枣庄市妇幼保健院医师在准备注射药物。
护士展示诺西那生钠注射液。新华社发
由于临床上病例少、经验少，导致高误诊、高漏诊、用药难等问题，罕见病往往被称为“医学的孤儿”。无特效药、药价昂贵、药品覆盖率低、部分地区诊疗水平有限、罕见病专业人才不足等原因，成为横亘在罕见病治疗上的一座座大山。如何让这一群体实现病有所医、医有所药、药有所保，让更多“天价药”变成患者可负担的救命药，罕见病保障体系仍需不断完善。
难题
A
只有不到10％的罕见病有药可治
脊髓性肌萎缩症仅是目前确认的7000多种罕见病之一。根据世界卫生组织的定义，罕见病是指患病人数占总人口0.65‰—1‰的疾病。中国罕见病联盟的数据显示，中国罕见病患者人数已达2000多万，每年新增患者超20万。
记者了解到，自2018年成立以来，国家医疗保障局每年一次动态调整医保药品目录，罕见病用药也在调入之列。同时，通过对罕见病药品谈判准入，罕见病用药价格大幅降低。
今年进入医保目录的74种新药中，除了广受关注的脊髓性肌萎缩症药物诺西那生钠注射液，用于治疗罕见病“法布雷病”的药物阿加糖酶α注射用浓溶液，也一同纳入医保。法布雷病的发病概率仅有1／47600到1／117000，在中国确诊患者约几百人，此前使用该药治疗的年度费用也在百万元以上。
大量罕见病用药仍然没有进入中国市场，或进入中国后暂未纳入医保，不少患者陷入无药可用或面临高额医疗负担的困境。例如，用于治疗罕见病尿素循环障碍的药物Ravicti苯丁酸甘油酯，在美国市场售价达5273美元，年度使用费高达69.59万美元，让患者很难承受。
此外，即便是脊髓性肌萎缩症这类已纳入医保药物能够治疗的疾病，患者也有期盼。记者了解到，诺华研发的治疗脊髓性肌萎缩症的基因治疗药物索伐瑞韦(Zolgensma)，患者只需接受一次静脉注射给药，就能实现长期缓解甚至治愈。
由于是一针治愈，索伐瑞韦的价格远比诺西那生钠注射液高，目前在美国的定价为212.5万美元(约合人民币1350万元)，被称为制药史上单价最贵的药物。目前该药已经在全球近40个国家和地区获批上市。
与有药但用不起药的现实困难相比，更让多数罕见病患者期盼的是，缓解当前无药可治的“绝望”。记者了解到，在众多罕见病中，只有不到10％的疾病有治疗药物，大多数罕见病仍处于无药可医的状态。专家认为，从药物研发的角度来说，罕见病患者基数少、研发投入回报极低，导致医药企业在罕见病药物研发方面动力不足。
B
突破罕见病医治难关，需要破解三大难题
用药难、用药贵，仅仅是治疗罕见病诸多难关中最为显而易见的，然而在这背后则是疾病确诊难、药物供给不足、专业人才匮乏等一系列深层问题等待破解。
首先是罕见病在确诊环节存在难度。种类繁多、临床表现复杂多样导致确诊难，是罕见病诊断和治疗面临的首要难题。甚至有的罕见病患者，用了二三十年才确诊。
北京大学第一医院教授、北京医学会罕见病分会主任委员丁洁表示，以黏多糖贮积症II型(MPSII)为例，患者确诊普遍面临多次辗转，有人甚至超过50次，从开始就诊到确诊差不多要五六年时间。
其次是医疗资源分布不均、专业人才匮乏等问题进一步制约了罕见病的治疗。多位受访专家指出，罕见病涉及血液、骨科、神经、肾脏、呼吸、皮肤及重症等多个学科。由于医疗资源分布不均，除东部发达省份外，不少地区医院的临床医师普遍缺乏罕见病的专业知识，多学科会诊机制也有待完善，导致无法第一时间给罕见病患者及时治疗。
山东大学齐鲁医院神经内科遗传代谢病与罕见病专业主任赵玉英告诉记者，罕见病的诊治不仅涉及各专业的临床医生，还需要护理、康复、营养、遗传、辅助生殖、检验、药剂等多个部门通力合作。即便相关疾病没有特别有效的药物，但经多个领域专家会诊后能尽快确诊，并采取一定的康复措施，患者和家属也不需要再花钱费力、盲目求医。
再次是国内药企对于罕见病药物的研发稍显滞后。从2021年医保目录谈判结果来看，纳入医保的治疗罕见病的药物中，绝大多数由国外药企研发。由于罕见病新药开发难度大、单病种患病人数少、药品用量小、市场规模不确定，国内企业的研发和生产缺乏积极性。
全球生物技术行业组织发布的一份报告显示，2011－2020年，全球开展的9704个药物临床开发项目中，从I期临床到获得美国FDA批准上市，所需时间平均为10.5年，而罕见病药物的这一过程比其他药品还要长4年。与此同时，罕见病药品的临床试验还有样本量小、异质性大、难招募等特点，这使得在临床试验的任何一个阶段，筛查和随机入组失败率都明显更高。
多位药企负责人向记者表示，罕见病药物与肿瘤药物的研发时间、成本相差不大，但罕见病药物面对的市场小，国内药企的研发意愿比较低。再加上目前国内对罕见病药品缺少政策支持，在生产、研发环节缺少补偿和激励机制，导致进入临床阶段的罕见病药物数量寥寥无几。
进展
国家罕见病登记注册平台已登记近7万名罕见病患者
不放弃每一个生命，不断推进破解罕见病防治难题的“中国方案”——作为全国罕见病诊疗协作网的国家级牵头医院，北京协和医院最新信息显示，目前国家罕见病登记注册平台已登记近7万名罕见病患者，建立了200余个罕见病研究队列。
近年来，我国正积极推进针对罕见病群体的医疗保障力度。2018年，国家卫健委、科技部等五部委联合发布《第一批罕见病名录》，共涉及罕见病121种，包括21-羟化酶缺乏症、白化病、血友病等，为中国医疗机构开展罕见病预防、筛查、诊断、治疗和康复，以及相关科技研发、社会保障、慈善救助政策提供参考和依据。
如何推动罕见病防治提档升级，让患者得到及时、有效诊治，仍然是我国在推进健康中国建设之路上的挑战。
西安交通大学第一附属医院院长施秉银介绍，国际罕见病大数据中心数据显示，全球罕见病诊断时间长达7年，因此建立全球性基因数据库是关键出路。“以甲状旁腺功能减退症为例，我国尚没有一个准确的流行病学统计，这给诊断和治疗带来较大挑战。”施秉银说。
做好罕见病诊疗信息登记管理工作，落实“发现一例，登记一例”措施，并及时统计更新新发病例十分重要。
2022年2月，国家卫生健康委通过官网公布了《对十三届全国人大四次会议第9415号建议的答复》。国家卫生健康委将按照规定适时启动第二批罕见病目录的遴选工作。
“建立知识库，让更多医生了解罕见病知识，是提高罕见病诊疗能力的第一步。”北京协和医院院长、中国罕见病联盟副理事长建议，更多地培训专业医师，整体提升我国罕见病诊疗水平；“动态调整”罕见病目录，建立并拓展多层次罕见病保障体系，使更多患者“药有所保”；积极促进产学研联动，实现罕见病研究创新成果转化孵育链条，使更多罕见病可以被攻克。
40多种罕见病药品纳入国家医保药品名录
今年9月17日，国家医保局正式公布《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整通过形式审查的申报药品名单》，共344种药品正式通过形式审查。其中涉及2022年6月30日前经国家药监部门批准上市，说明书适应症中包含有卫生健康委《第一批罕见病目录》所收录罕见病的药品共有19种，主要是目录外药品，其中包括治疗脊髓性肌萎缩症(SMA)的药物利司扑兰口服溶液用散、I型戈谢病治疗药物注射用伊米苷酶等。
《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》明确提出“鼓励研发申报罕见病治疗药品”。
近年来，罕见病患者群体诊疗难题受到国家高度重视。相关部门对罕见病治疗药品实施优先审评审批。短短几年时间，60余种罕见病用药获批上市、40余种罕见病用药被纳入国家医保药品目录，涉及25种疾病。这些药品不仅填补了相关罕见病治疗用药的空白，也在悄然点亮一个个家庭的希望。
但目前医保基金有限，商业保险等创新支付保障模式对于解决罕见病高值用药支付困境很关键。比如，国家鼓励地方积极探索创新罕见病医疗保障模式，通过建立罕见病专项基金、大病医保、政策性商业保险、医疗救助等方式，化解部分罕见病患者用药贵的困境。同时，地方罕见病医疗保障模式的实践，也为罕见病立法提供了参考。
针对相关罕见病用药支付困境，各地都在探索可行的落地保障模式，目前也已经拥有多个落地经验。
在浙江、江苏等地，采取的便是专项基金模式。以江苏省为例，去年7月，戈谢病、庞贝病、法布雷病和黏多糖贮积症IV型等超罕见病病种被纳入了江苏省医保报销范围。符合条件者最高可获得90%的报销比例，大大减轻了患者和家庭的用药负担；山东采取的是大病保险，配合惠民保、商保、企业援助，即1+N多层次保障模式，探索实行了针对罕见病患者的特殊用药保障制度。
中山大学附属第一医院东院院长、神经科黄海威教授指出，在支付保障方面，1+N多方的保障模式非常必要。“有些基本医保可以做支撑，但是还要有针对罕见病的专项支付方式，配合社会各种公益组织、个人、商保方面的支持。如果一方支付难以维系，那多方模式很重要。”
建议
多措并举形成合力 为更多患者“兜底”
多位专家建议，仅靠单方力量解决罕见病的医疗保障仍然不够，未来需要在医疗体系建设、医药研发、科研激励、疾病防治宣传等多渠道共同发力，让一系列政策形成合力，才能为更多罕见病患者“兜底”。
一是鼓励各地尽快建立罕见病诊疗中心，形成多学科参与的诊疗体系。山东大学齐鲁医院成立了罕见病诊治中心，已经对多位罕见病患者实施了救治，尤其是多学科、多部门共同参与的模式取得了良好效果。中华医学会儿科学分会副主委罗小平指出，在医疗资源发达省份的部分三甲医院，建立的罕见病诊疗中心诊疗水平已经与欧美国家相当，这一模式需要在更多省份推广。
二是完善扶持措施，激发本土药企罕见病药物研发积极性。多位专家认为，对国内药企的罕见病药物研发、生产，应给予更多政策层面的支持，在税收减免、研发资金补贴等方面进行引导。例如，治疗罕见病药物可享受税收减免，减免金额上限为该药品相关临床试验费用的50％；为罕见病新药开辟审批“绿色通道”，药物获得上市批准后享有一定期限的市场独占期等激励政策。
三是建立多层次的医疗保障制度，切实减轻罕见病患者负担。业界共识认为，要发挥商业保险、社会救助等多方作用。记者了解到，由于近两年全国各地纷纷推出城市定制补充商业险，一些地区的脊髓性肌萎缩症患者治疗时，费用在医保基础上进行了二次报销，个人负担进一步减轻。
四是加强罕见病科普，让罕见病在群众的认知中“不罕见”。赵玉英说，在罕见病中有近80％是遗传病，但大多数病人都谈“遗传”色变，相关知识的普及，以及遗传咨询、高危家族产前筛查和优生优育的宣教工作在一些农村地区容易出现疏漏。在针对罕见病知识的科普上，未来还需要做大量普及性工作。
