来论
治疗多发性硬化（MS）的特效药“倍泰龙”2017年纳入国家医保目录，MS患者毛毛至今记得当时喜悦的心情，不过“没想到进医保只是第一步，后面还有很长的路要走”。2021年3月8日，一直关注创新药落地问题的姚树坤对南方周末记者表示，被纳入医保报销的创新药在大部分医院仍面临落地难。高价“救命药”进了医保，医院却买不到，患者只能走自费药房购买的现象依然常见。
“孤儿药”生产供应面临更多困难，作为罕见病患者，毛毛在这方面的感受更为深刻。其实，面临如此窘境的并非只有罕见病患者，其他患者同样如此。在过去，很多特效“救命药”价格很高，几年“吃光一套房子”的现象并不少见。因此，这些药需大幅降价之后方能纳入医保，纳入医保又可以按比例报销，两项好处叠加在一起，患者支付的费用或不及原来的零头，他们有理由为高价“救命药”纳入医保额手称庆。
然而，不少患者发现，自己“高兴得太早”。前两年，一篇《抗癌靶向药，却在进入医保后消失了》的报道曾引起广泛关注，文中提到，很多肿瘤药物纳入医保目录后，反而在医院“消失”。不久前，无锡市90后男孩张培爽发现父亲住院花50余万元自费购买的药物都在医保目录内，认为父亲应该享受的医保福利被剥夺，遂将医院告上了法庭。
从专业角度来看，医生巴不得患者愿意用、也用得起高价“救命药”，这样用药既对治病有利，也能显示医生的医术。但从管理的角度看，医生又不敢完全依据病情需要用药。这些药即使降价七八成，多数仍属高价药，过去价格太高抑制了消费，如今患者自费比例明显降低，高价药使用量大增，药占比、住院均次费用、医保年度限额等指标就容易突破上限。
考核不达标，医生和所在科室的绩效会受到影响，医生面临两难选择。
假如医院有医保目录内的药而不给患者使用，则是公然损害患者权益，医院缺乏这些药品就另当别论。再加上取消药品加成后，药品从利润项变成了成本项，医院并不希望药品的用量增加。这些因素导致医院可能放任甚至刻意让这些药品在医院内消失。患者自费到外面购买，由于不计入指标，则是医院乐见的。
可见，高价“救命药”挤进医保、却进不了患者手中，“最后一公里”梗阻产生的主要原因，是在相关考核指标的约束之下，这些药难以获得医院的青睐。从医保的角度来看，近年来药费增长迅猛，药品费用在整个医疗费用中占比过大也是多年痼疾，不严格控费不行，取消药占比这个指标也会催生其他问题。医保基金被滥用、过度诊疗普遍存在，比强化基金监管导致的问题更严重。某种程度而言，高价“救命药”梗阻在半路上，是医改进行到一半的必经过程，这一现象理应受到重视，但不能因此而放松基金监管，而是要通过深化医改来化解。
立足现实，可考虑将医保目录内价格较高但临床必需的药品不列入药占比和医保年度控费等指标范围，并另外制定其他监管办法。也可探讨建立高价“救命药”定点医院，并适度放宽对定点医院的相关指标。
立足长远，则应加快推进医院考核办法和医保付费制度等改革，在付费制度方面，通过按病种付费等更加科学的付费机制，来克服单一按项目付费的弊端，使过度诊疗不仅不能让医院获利，反而有损医院利益，如此就不必过多担心医院过度用药，药占比等指标对医院的压力就会减轻，高价“救命药”才能消除人为障碍，从进入医保目录到真正为患者所用。 □罗志华
