近日，东莞市医疗保障局(以下简称“东莞市医保局”)发布了《医保部门对31家定点医疗机构的违规行为实施行政处罚》的通告。通告显示，2023年三季度，东莞市医保部门对东莞31家医保定点医疗机构进行专项检查，发现31家医疗机构涉及的违规金额共计人民币6392.5045万元，目前，违规金额已全部退回到东莞市医保中心账户。
南都记者采访获悉，此次专项检查主要聚焦于骨科、心血管内科、血液净化、检查检验、康复理疗、精神类疾病等重点医疗领域，以及重点药品、耗材等。检查结果显示，这些违规医疗机构普遍涉及的是违反医保结算规则的普通违规行为，并未发现欺诈骗保行为。东莞医保局表示，近年来，医疗机构同类违规问题正逐年减少。
事件
存在重复收费、超标准收费、过度检查、过度治疗等违规情形
通告称，2023年6月至9月，东莞市医保部门31家医保定点医疗机构(以下称“31家医疗机构”)在2020年1月1日至2023年4月30日期间使用东莞市医保基金的情况进行专项检查。在检查中，发现上述31家医疗机构存在重复收费、超标准收费、过度检查、过度治疗等违规情形，违规金额共计人民币6392.5045万元。目前，31家医疗机构已将全部违规金额退回到东莞市医保中心账户。
通告还指出，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，东莞市医保局于2023年12月初对31家医疗机构上述违规使用医保基金的行为分别进行立案调查，现对上述案件已查处完毕。东莞市医保局分别对31家定点医疗机构作出了以下行政处罚:处《医疗保障基金使用监督管理条例》2021年5月1日实施后的违规行为导致医保基金损失金额的1倍罚款。
东莞市医保局向南都记者表示，2023年，东莞市医保局按照国家、省的工作部署，聚焦骨科、心血管内科、血液净化、检查检验、康复理疗、精神类疾病等重点领域，聚焦重点药品、耗材等，开展了专项检查。此次检查的31家医疗机构包括14家医院、17家社区卫生服务中心。此次检查的时间段为2020年1月至2023年4月，跨度为两年到两年半。
“检查结果显示，普遍存在一般违规行为，主要涉及是违反医保结算规则的普通违规，未发现欺诈骗保行为。”东莞市医保局相关负责人强调，此次专项检查未发现定点医疗机构存在“假病人”“假病情”“假发票”等“三假”违法行为。他指出，检查中发现，重视医保工作、熟悉医保政策、物价收费政策的医疗机构，违规问题则较少。
趋势
医疗机构同类违规问题逐年减少
南都记者留意到，对比去年同期东莞市医保局发布的医保违规医疗机构通报，今年通报的医疗机构数量少了一家。去年通报的资料显示，2022年8月、9月，该局对32家医保定点医疗机构在2020年1月1日至2022年6月30日期间使用东莞市医保基金的情况进行专项检查，发现32家定点医疗机构均存在重复收费、超标准收费、过度检查、过度治疗等违规情形，违规金额共计人民币3212.3757万元。
与此同时，南都记者留意到东莞市医保局公布的2019年-2021年行政执法数据显示，行政处罚案件数也在逐年减少。2022年3月公布的东莞市医疗保障局2021年度行政执法数据分析报告显示，2021年度行政处罚立案6宗，作出行政处罚4宗，罚款共计33.088万元。该局2020年度行政执法数据分析报告则显示，该局2020年度行政处罚总数为12宗，罚没金额11.963万元。2019年度的行政执法数据显示，行政处罚总数为7宗，罚没金额18867元。
此次采访中，东莞市医保局明确表示，经过一系列措施强监管、堵漏洞、建机制、广宣传，逐步形成多方共治的良好氛围，近年来，东莞医疗机构的同类违规问题逐年减少，机构的自律意识、规范使用医保基金意识明显提升。
此外，微观上，医疗机构收费从原来的“应收尽收”向“合规收费”转变。宏观上，医疗机构从原来只重医疗质量向一手抓医疗、一手抓医保转变，不断强化医院医保管理。
措施
智能监管系统事前、事中功能已覆盖全市定点医院
针对东莞呈现的医保违规问题，南都记者采访获悉，近年来，东莞市医保局始终将维护医保基金安全作为首要任务，建章立制夯牢监管体系，持续高压打击欺诈骗保，并通过“以智促治”持续优化智能监管应用、全方位多重点开展各类专项行动和日常检查、宣教结合、强化定点医疗机构行业自律等多措并举提升监管成效，切实维护医保基金安全、高效、合理使用。
据了解，近年来，东莞市医保局连续开展打击欺诈骗保专项整治行动、门诊特定病种专项整治、飞行检查“回头看”等专项检查，持续织密扎牢基金监管防护网。专项整治现场检查覆盖了公立、民营的有关一、二、三级医院以及基层社卫中心。开展各类专项检查的同时，及时梳理违规问题清单，严格督促机构进行整改。此外，落实日常各类常态化监管。落实两定机构日常全覆盖检查。
值得提及的是，东莞市医保局致力于提高监管的高效、精准，不断探索医保智能监管系统的实施应用，稳步开展规则内涵完善、数据测试、用户培训等工作，持续优化智能监管应用提升监管成效。
2022年，东莞智能监管系统顺利落地运用，市医保局在上线规则库、知识库时，在省已有规则基础上，充分结合了国家飞行检查、省交叉检查发现的违规问题，对规则库、知识库进行了本地优化，极大提升了审核的阳性率，减轻定点医疗机构反馈工作量和医保复审工作量，提升智能审核质效。
其间，该系统持续优化上线国家、省级智能监控规则，目前，已上线并使用规则内涵约126.92万条。2023年底，该系统开展智能监控事前、事中功能应用，2024年4月已实现全市定点医院上线使用事前、事中功能应用，前移了监管关口，实现对医保基金使用行为的实时动态跟踪，推进“全链条”“全流程”监管。目前，东莞全市108家医疗机构智能监管事前功能应用均完成上线。
采写:南都记者 黄芳芳
