张枚成功分娩出一个5斤多重、新生儿评分满分的健康宝宝。
因为罹患慢性肾病4期，也就是CKD4期，27岁的张枚（化名）被打上了“终身无子”的烙印。其已经接近尿毒症期的肾脏病，在医学上已经被认定为妊娠禁忌。再加上张枚还患有原发性不孕症、左侧输卵管阻塞，其卵巢储备功能快速下降。但张枚特别渴望有一个自己的孩子。
她辗转多家医疗机构找到了广东省人民医院生殖医学科，在该院产科、肾内科、风湿免疫科、新生儿科等多学科护航之下，在广东省医调委第三方见证，充分且用通俗易懂的语言向其讲解了怀孕、妊娠过程中可能出现的种种危及生命的情况和处置方案后，省医生殖医学科赵晓苗教授为其制定了详细的人工辅助生殖（试管婴儿）计划、创新促排卵方案，获得3枚囊胚和2枚卵裂胚，并成功植入一枚囊胚就能获得成功。2023年农历新年过后，张枚终于在省医多学科团队护航下成功分娩了一个健康宝宝。
“对于慢性肾脏病中晚期女患者而言，如果通过综合评估其肾功能处于稳定期，做好妊娠期的各项预案，这一人群的分娩妊娠问题不大”，省医肾内科刘双信教授表示道。
重疾缠身加先天不孕
多位医生曾建议其放弃怀孕想法
时间回溯到2022年1月，张枚来到广东省人民医院生殖医学科赵晓苗教授的门诊时，其随身携带的厚厚一摞病历和检查结果，让赵晓苗感觉到了问题的“棘手”。
张枚虽然年轻，却是一位十足的“老病号”。结婚3年后，因始终未能怀孕，张枚到外院就诊，被诊断为原发性不孕症、左侧输卵管阻塞、卵巢储备功能下降。2021年2月至12月抗缪勒管激素检测（AMH）从1.59ng/ml降到0.99ng/ml，断崖性下降。“按照她这个年龄，她的卵巢储备功能即AMH指数应该是3，但她的指数却在半年多时间里快速从1.59ng/ml降到0.99ng/ml，属于较为严重的卵巢功能提前减退。”赵晓苗告诉南都记者，受社会、环境等诸多因素的影响，当前社会人群的不孕不育发生率高达10%-15%，其中男性、女性原因的不孕各占50%，也就是说每十对适龄成年夫妻中就有1-1.5对夫妻罹患不孕症。一部分可以通过解决原发病来自然妊娠，而相当一部分只能转而求助于人工辅助生殖技术。
赵晓苗为张枚进行了初步评估后建议，需要进行试管婴儿才能够怀孕。可随后的全面检查却发现她的问题远不只不孕症而已。年轻的她存在双肾萎缩、伴严重的肾功能减退等问题，即使通过辅助生殖技术怀孕，怀孕很有可能会加重肾功能不全，导致肾功能衰竭，需要透析，甚至危及母子生命。
也正是因为这一基础疾病的存在，张枚曾辗转多家医院，医生均建议其放弃怀孕的想法，建议针对肾功能减退进行治疗，待症状好转后再考虑生育问题。但肾脏病反复治疗1年多后，其肾功能始终未见好转，眼见拖延下去极有可能错过最佳生育年龄，求子心切且急于甩掉“终身无子”帽子的她，来到了省医求子。
辅助生殖助孕
医疗团队引入了第三方见证
接诊后，在医院医务处和门诊办的组织下，赵晓苗教授立即发起了肾内科、产科及风湿免疫科的多学科会诊，对张枚的情况进行了详细梳理。虽然妊娠可能造成肾功能恶化，她仍坚决要求进行辅助生殖助孕治疗。
刘双信教授告诉南都记者，对于罹患慢性肾脏病的生育期女性而言，其本身需要接受激素和免疫抑制剂的治疗，这会导致患者的生理期不规则。这就导致了其本身就不易怀孕、孕后也容易发生流产、早产。更何况怀孕本身又有加重肾脏疾病的潜在威胁，对于慢性肾脏病已经进入4期的女性而言，已经属于妊娠禁忌。“这也正是其辗转多家医院均被告知放弃怀孕的原因所在。”
刘双信表示，慢性肾病4期的病人会逐渐出现肾功能不全的并发症，如贫血、酸中毒、电解质紊乱、水肿、高血压等，另外还会出现消化系统、心血管系统的症状，甚至会出现中枢神经系统的症状。如果肾功能不全的并发症处理较差，则可能会导致意外情况发生，甚至有些病人可能会出现肾小球滤过率的快速减退，而直接到达尿毒症期。
“何况患者此时的肾脏已经开始出现萎缩，连肾脏穿刺这一金标准检测都无法进行，此时已很难评估其慢性肾脏病的病因。”
但张枚强烈的生育意愿也激励了赵晓苗教授及产科、肾内科团队：“作为省级人民医院的医生，需要对患者有所担当，已经无法再把病人往外推了！我们再拒绝，患者很可能会失去当妈妈的机会！反而，趁着年轻，肾功能控制尚可的情况下，怀孕分娩还有些机会”。为了抓住生育黄金窗口期，守护这个年轻姑娘“生”的希望，经全面评估病情后，省医特意引入了第三方见证录像谈话这一机制，通过广东省医调委专业的、通俗的为其分析了利弊、得失和潜在风险，并作为第三方进行了风险见证后，赵晓苗教授为小张进行试管婴儿治疗。
在进入试管婴儿周期之前，赵晓苗教授又调整了免疫炎症代谢的预处理，针对其卵巢功能提早减退的问题、采用了来曲唑预处理交叉联用常规量促性腺激素的创新促排卵方案，一系列审慎的举措，最终获得卵子10枚、3枚囊胚和2枚卵裂胚。综合考虑到患者的年龄、基础疾病等多重因素后，辅助生殖团队最后决定只为其植入一枚新鲜囊胚。“随着辅助生殖技术的不断进步，单枚囊胚植入的成功妊娠率也可以达到50%-60%的较高水准。”
线下线上护航
她在疫情高峰期得到全力呵护
张枚顺利怀孕后，为避免母体肾功能恶化，确保母胎安全，生殖-产科-肾内科多学科诊疗团队始终保持对小张状况的实时跟进和监测，产科韩凤珍和杜娟教授、肾内科刘双信教授为其保驾护航，在规律产检期间，又发现了心律失常，团队专门安排小张两次住院评估，及时调整治疗方案，确保母子健康。按照原本的诊疗计划，她将在孕34周终止妊娠，这意味着新生儿为早产儿，并发症发生风险高、医疗费用大。产科及肾内科团队再次全面评估后决定继续为其严密监护，尽可能延长孕周至足月。
在张枚孕晚期，不巧又碰上了疫情管控、全面放开等一系列因新冠疫情带来的就诊不便。此时的医疗团队又通过省医5G互联网医疗网络为其提供了线上适时建议。
终于坚持到了入住产科待产后，张枚又因为心率快，请心内科陈富荣教授会诊，多学科评估母胎安全和分娩方式，最终于农历正月初十这天，胎儿达到了孕38周+2天的标准时成功分娩出了一个5斤多重、新生儿评分满分的健康宝宝。
赵晓苗教授表示，由于患者已经得了肾病多年，在不知道什么情况下就得病了，一直没有症状，机体基本处于耐受状态，随着年龄的增加，肾功能和卵巢功能可能不断加重，导致受孕和妊娠更加困难和危险。综合考虑上述因素，省医多学科诊疗团队决定和患者一起努力，在这个“对她来说的最佳时机”进行助孕处理，并为其妊娠期和分娩期保驾护航。这个案例是广东省人民医院的多学科综合实力强、诊疗体系发力重症医疗的一次成功实践。随着医疗技术的发展，许多原来的不治之症已经可防、可控、可治，罹患重疾的女性，通过科学应对和治疗，也可以成功孕育宝宝。
“其实慢性肾炎的早期诊断发现，通过一次小便常规检查就能发现端倪。在目前慢性肾病发病率高达10.8%，每10人中就有一人罹患该病的情况下，早期规范的尿检，早期治疗干预，则可以大大延缓疾病的进程，尽可能晚地让患者进入到尿毒症期。”刘双信教授补充道。
采写：南都记者 王道斌 通讯员 郝黎 张蓝溪
