省医多学科专家联合为少年做手术。 通讯员供图
两个多月前,广东少年刘星(化名)突发疾病,出现心源性休克,用上最高级的生命支持系统ECMO(体外膜氧合器)。但这没有让他的心脏功能恢复,家长一度做好心脏移植准备。最终,广东省人民医院救治团队找到原发病灶,并为戴着ECMO的刘星进行了我国首例ECMO支持下的儿童射频消融。
刘星终于成功撤下了已使用28天的ECMO,保住了生命。可漫长的戴机让人机接口处血管遭受巨创,两次破溃大出血。专家们再次选择了高难度人工血管置换以及搭桥术,保住了他的腿。
突发疾病
ECMO超长戴机准备心脏移植
4月20日,14岁少年刘星出现阵发性上腹痛、乏力,两天后,开始头晕、心慌并开始呕吐。后来出现心率失常、心源性休克症状,所有指标都指向一种高致死疾病——暴发性心肌炎。此时,心脏处于“怠工或罢工状态”。
当地三级甲等医院救治团队给刘星上了ECMO支持,实现对全身脏器的血氧供应,岌岌可危的生命被从死亡线上拉了回来。
暴发性心肌病,一般病程1周左右,待感染等疾病治愈、自限后,心功能可以恢复。当地医护人员如同走钢丝般维护着刘星的各项指标,希望心肺能尽快完成自我修复。
可刘星的病情并没有按照预设发展,戴机一周后心功能评估显示,射血功能极差。一旦撤离ECMO,孩子会因射血不足迅速死亡。7天后如此,10天后照旧,11天、12天心功能仍未纠正过来。
随着时间推移,ECMO的并发症如血栓、出血、感染、血管断裂等威胁不断加大。就像在黑暗中找寻一束光,在泥淖中寻觅一根绳,家长决定最后一博——接受心脏移植。
经广东省人民医院心脏移植团队吴敏主任前期会诊,孩子在当地ECMO戴机12天后于5月5日转入省医儿科重症监护室,开始心脏移植前的评估。
梳理病史、病程
找到病因确定进行射频消融术
因为要准备心脏移植,一切都要慎重。移植了或许能活得很长,但要吃一辈子的抗排斥药,也有可能失败。
进入省医当天,儿科重症监护室主任郭予雄、副主任郑贵浪、副主任医师孙跃玉便和管床医生王静一道熟悉孩子的病程、病史。
多学科会诊后,推断刘星心功能未能好转的原因可能是存在一种罕见的先天性疾病。结论如果正确,孩子可能不需要心脏移植。经过反反复复检查,最终确定刘星是持续性心动过速导致心律失常性心肌病,药物无法控制心动过速,唯一的办法是进行射频消融术。
郭予雄告诉南都记者,因为ECMO上机时间超长,孩子右侧股动脉及股静脉均因长时间置管存在血栓,介入导管通过时,很可能发生血栓脱落,导致脑梗,最后偏瘫、昏迷,甚至死亡,也可能发生心梗、肺栓塞等情况,极可能在手术台上死亡。
多学科再次会诊、集体头脑风暴,反复权衡,一致决定通过心儿科、体外循环科密切配合,更换已有血栓的ECMO管路,采用更细的ECMO血管插管,为射频消融导管推进到孩子的心脏让出空间。
高难度手术
狭窄的下腔静脉里挤进两条救命管道
“一般的情况下,我们会建议哪怕是短暂撤出ECMO后,利用时间间隙将消融用器械深入到孩子的心脏开展消融。但这需要孩子的心脏至少能自主运行10分钟,反复评估,这很难实现”,省医心儿科曾少颖告诉南都记者。
那就意味着孩子必须在ECMO支持下接受手术。体外循环科周成斌主任和郭予雄所在的儿童重症监护团队携手将运行了20天左右的原ECMO系统快速撤换,放置更细的ECMO血管插管,为血管内的射频消融用器械腾出空间。
射频消融时,14岁孩子并不宽敞的下腔静脉里,既有ECMO插管,也有射频消融用的导丝、器械。手术这天,心导管室在心研所副所长张智伟协调下开放了急诊绿色通道。体外循环团队、PICU团队一路护送患儿至导管室,心儿科手术医生曾少颖、梁东坡、导管室护士及麻醉团队通力合作,20分钟内成功完成国内首例在ECMO支持下独立完成的儿童射频消融手术。
刘星术后安返了病房,心律失常消失,3天后成功撤离ECMO,修补了插管部位的右股动脉。
再起波澜
股动脉两次破溃 人工血管搭桥保住大腿
戴机28天后,刘星终于能够利用自己的心脏来进行血液循环了。可长期戴机插管部位的后遗症来了:右侧股动脉修补后局部破溃、出血。
最简单的方法,是立即结扎右侧股动脉止血,但下肢不能保全,治疗团队知道这对14岁少年意味着什么。
最后的保腿方案,是进行右侧股动脉部分切除加人造血管置换。手术治疗团队手脚麻利地完成了这一工作。然而,撤机7天后的凌晨,小家伙右大腿人造血管置换的地方再次突然大出血。
维系右腿的血管一破再破,难道真的要为14岁少年进行截肢才能保住生命?专家团队反复权衡,决定博一博,用更长的人工血管来置换掉脆弱的血管。
血管外科团队赵刚教授告诉南都记者,为了确保手术成功,团队还特地请来了烧伤科李汉华教授一并行右侧腹股沟切口的清创手术促进术后的切口生长。人工血管在大腿上搭桥成功后,刘星的右腿没出现缺血性坏死症状,腿也保下来了。
目前,刘星正一天天好转。
知多D
ECMO 体外膜氧合器,被称为顶级生命支持系统。因为顶级,配套支持的医疗资源巨大,常规普通ECMO耗材开包一次5万左右,每天的维护医疗成本1万左右,但其能够让患者心脏、肺脏完全放假、休息,让功能慢慢恢复,常常能创造生命奇迹。
ECMO的功能强大,但其维持成本和技术要求也极高。引入体外的血液需要抗凝,但高抗凝状态的血液只要一出现小伤口就会血流不止,如果小伤口出现在大脑,死亡率可以说是100%。
采写:南都记者 王道斌 通讯员 郝黎 张蓝溪 靳婷
