制图:黄亚岚(即梦AI生成)
5月19日上午，国家医保局、财政部发布《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》(以下简称《通知》)，通过建立定点零售药店个人账户支付白名单制度，明确支付政策边界，开正门、堵偏门，充分满足群众的合理医药需求的同时，坚决防止个人账户用于支付不符合基本医保“保基本”功能定位的产品。
《通知》还明确规定“允许支付在定点医疗机构发生的流感疫苗费用”。这是国家医保层面首次明确可以由职工医保个人账户支付疫苗产品，符合近些年业内反复呼吁的改革方向。但这一举措能在多大程度上提高今年秋冬“流感季”的疫苗接种率，仍待未来观察。
建立医保个账支付白名单制度
《通知》明确，职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，个人账户是职工基本医保基金的重要组成部分。各省级医保部门原则上要于2026年9月底前出台全省统一的定点零售药店职工医保个人账户支付白名单。白名单内的，个人账户在定点零售药店可以支付；白名单外的，不予支付。
列入白名单的，应是经药监部门正式批准注册或备案，可以在零售药店销售，并且与治疗密切相关、医疗属性强、价格适宜的药品、医疗器械和医用耗材。支持鼓励地方根据实际尽可能做大白名单，将更多符合条件的产品纳入白名单，充分满足合理医药需求。列入白名单的，应是经药监部门正式批准注册或备案，可以在零售药店销售，并且与治疗密切相关、医疗属性强、价格适宜的药品、医疗器械和医用耗材。
原则上，符合上述条件的包含以下几类:
一是药品，在我国正式批准上市的化学药、生物制品、中成药、中药饮片，包括国产、进口、港澳台地区生产的药品，均可以纳入白名单。
二是医疗器械，体温计、血压计、血糖检测仪、康复辅助器械等医疗器械，均可纳入白名单。
三是医用耗材，医用口罩、棉签(棉球)、纱布绷带、创可贴、退热贴等医用耗材，病原检测试剂、早孕试纸等体外诊断试剂，一次性末梢采血针、笔式注射器及针头、碘伏帽、造口护理袋等长期治疗使用的耗材，均可以纳入白名单。
械字号“马甲产品”等不能使用医保个人账户支付
一是米面油食品、化妆品、保健品、日常生活用品等非医药类商品坚决不得纳入白名单。前段时间，媒体报道的湖南部分定点零售药店使用个人账户支付食品、化妆品、保健品等非医药类商品，这种行为一直以来都是基金监管坚决打击的违规行为。
二是类似此前媒体报道的“牙膏牙刷牙线、面膜、防晒用品、女性护理垫”等械字号产品，包括一些仅为适配医保支付、无实际医疗价值或实际医疗价值较低的“马甲产品”，不得纳入白名单。这类产品虽然有“械字号”身份，但容易被企业诱导消费、虚假宣传，实际上主要用于生活功能。
三是部分不符合基本医保“保基本”功能定位的医疗器械，不得纳入白名单。例如隐形眼镜、按摩设备、智能通讯计时设备以及用于体育健身、养生保健等生活功能为主、医疗功能为辅的器械耗材。例如，一些取得医疗器械注册证的智能通讯计时设备，虽然搭载了部分血压、心率辅助监测功能，但更多的是计时、通讯、网络等日用功能，且价格较高，不符合基本医保“保基本”功能定位。
同时，医保部门强调，白名单不是一成不变的，各地制定白名单时要充分听取行业主管部门以及定点零售药店、参保人的意见，并根据群众需求和医药技术发展动态调整。比如一些产品虽然当前不符合白名单要求，但是随着产业的发展、技术的进步，当医疗功能成为主要功能属性，价格也更适宜，如果符合“保基本”的功能定位，也可以按程序调整纳入白名单。
再扩容:
允许个人账户支付流感疫苗费用
国家高度重视流感等急性呼吸道传染病防控工作，接种疫苗是预防流感的重要手段，可降低重症和死亡风险，减轻疾病和社会负担，具有较好的综合效益。
此次，《通知》明确允许地方“探索使用职工医保个人账户支付在定点医疗机构发生的流感疫苗费用”，将个人账户的功能定位和支出边界，从建立制度初期的主要保障门诊小病拓展到保障人民健康。医保部门强调，疫苗接种需要在符合疾控部门要求的接种机构，《通知》允许个人账户支付的是发生在符合相关要求的定点医疗机构的流感疫苗费用。
强监管:
持续加强定点零售药店基金监管力度
下一步，国家医保局将结合深化医保基金管理突出问题专项整治工作，持续加强定点零售药店基金监管力度，重点查处个人账户支付食品、日用品、化妆品等非医疗产品和白名单之外的医疗产品，以及空刷套刷、倒卖串换、伪造处方，或通过虚假宣传、诱导消费等方式违规使用医保基金的行为。
同时医保部门提醒，将米面油、化妆品等非医药类商品串换为医保药品并使用个人账户支付，违反《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)第四十条规定，依规须解除医保定点服务协议。
来源:央视新闻
观察
医保开闸允许个人账户支付流感疫苗，会提高接种率吗?
减少接种经济负担，进而提高接种率
此次《通知》明确规定“允许支付在定点医疗机构发生的流感疫苗费用”。这是国家医保层面首次明确可以由职工医保个人账户支付疫苗产品，符合近些年业内反复呼吁的改革方向。
虽然此次医保和财政联合发文主要旨在规范医保个人账户使用，但与疫苗有关的半句话表述，牵涉该领域长期关心的两个痛点问题。其一是，就疫苗领域而言，由于国家免疫规划调整程序较长，能否通过开放医保个账支付的方式满足公众需求，并兼顾部分传染病防控任务。其二是，近年来各地流感疫苗的接种率走低，但国内的流感疾病负担居高不下，在国家层面没有出台免费政策之前(这种通常需要由财政出资)，能否拓宽出资方减少接种经济负担，进而提高接种率。
围绕医保支付疫苗，业内已讨论多年。从“谁掏钱”的角度看，国内疫苗分为两类，其一是由财政全额支付的疫苗，包括中央财政支付的国家免疫规划疫苗和地方政府面向当地居民推出的免费产品；其二是由个人自费的疫苗产品。此前由于国家免疫规划多年未更新，且外界普遍认为协调财政方面难度较大，不少医卫、疾控人士以及专家学者，开始呼吁将疫苗纳入医保。但对于这些讨论，国家医保局此前一直以“现行法律法规和政策规定不允许”和“医保资金能力有限”为由予以拒绝。
不过这一说法在近两年已鲜有公开提及。一个背景是，中国在2021年出台新冠疫苗的免费接种政策，明确资金由医保和财政共同承担，这在当时被认为是重大举措和突破性政策。不过，医保支付新冠疫苗仍是特殊时期的“特事特办”，能否开放医保支付更多疫苗、建立相关的制度机制，成为至今业内持续讨论的焦点。
从政策研究者的角度看，疫苗的特殊性决定其首先应该是公共产品，也就是说应该由财政出资向全民免费提供，以确保所有人(特别是低收入人群)能有公平的机会免除传染病威胁。但考虑到疫苗产品多样、各地疾病负担不一、财政能力有限等因素，建立涵盖财政、医保、个人、社会资金的多元化筹资模式也是未来探索的重点。还有一种观点认为，医保支付有性价比的疫苗产品，长期看可以节约医保资金在对应治疗药品上的支出，进而起到提高资金使用效率的效果。不过，疾病发生在当下，这些长期改革愿景与眼前的刚性治疗支出需求之间仍需平衡和协调。
南都记者了解到，近年来国家层面相关部门内部对此已有过讨论，主要关切涵盖安全性、有效性、疾病负担、经济学评价、医保支付疫苗能在未来节省多少药品支出，以及允许职工个人账户支付如何确保居民医保参保者的公平性等因素。但相关仪事进程尚未对外披露。
医保支付能在多大程度上提高预防效果?
那么，此次改革主要涉及的流感疫苗，医保支付能在多大程度上提高预防效果?
公开数据显示，中国流感相关呼吸和循环系统疾病超额死亡病例中，65岁及以上老人占比超过86%，其中85岁以上高龄老人的死亡率最高。多个研究显示，为老年人接种流感疫苗可使其因流感或肺炎导致的住院风险降低18%至52%，死亡风险降低27%至70%。但作为最有效的预防手段，2022-2023年流感季，全国60岁及以上老人流感疫苗估算接种率为4.16%。这一数据远低于世界卫生大会曾经设立的75%目标。考虑到新冠之后全球都面临疫苗接种意愿走低的情况，亟须更多政策提高公众积极性。
值得一提的是，今年3月，国家疾控局党组书记、局长，中国工程院院士沈洪兵在《瞭望》撰文时提及，持续优化完善国家免疫规划策略，科学有序动态调整疫苗种类，通过财政专项、医保等多渠道筹资保障途径，进一步提高流感等预防性疫苗可及性和普及率。
此次发文之前，国内绝大多数地区流感疫苗都是自费产品，仅有少部分地区推出了财政购买的免费疫苗，且主要面向“一老一小”，亦有个别地区允许职工医保个账或家庭共济支付流感疫苗。整体上看，这些地区的疫苗接种率还是有所提高。
中疾控发表的《2019-2023年全国≥60岁人群3种非免疫规划疫苗接种情况分析》一文，对比了各省的流感疫苗接种率差异。在2022-2023年流感季的60岁及以上老人接种数据中，推出免费接种政策的西藏，估算接种率达到48.01%，浙江达到20.41%，北京达到12.14%。虽然距75%的目标仍有差距，但已远高于没有免费政策的地区。另外，由多地疾控中心发布的论文《2020-2021和2021-2022年度流感流行季我国流感疫苗接种政策和接种情况调查》显示，这两个年度里，中国流感疫苗接种率分别为3.16%和2.47%。其中免费接种政策人群接种率最高(51.75%和38.32%)，其次为医保报销政策(9.74%和7.36%)。2021-2022年度，实施免费接种政策的县区数较上一年度减少61个，但覆盖人数增加51.29%，绝大多数人群接种率下降；实施医保报销政策的县区数较上一年度增加6个，覆盖人数增加11.12%，接种率亦有所下降。
由此可见，免费或费用减免政策会在一定程度上提高接种率，但公众的接种意愿仍会受到环境影响。即便如此，此次国家医保局和财政部联合发文，仍为探索医保支付疫苗迈出了一小步。
“从中国自身数据以及国际经验看，降低或消除成人疫苗接种的个人支付门槛，有助于提升实际接种率，这也为进一步讨论成人疫苗筹资模式、探索更加可持续的支付机制提供了重要依据。”武汉大学公共卫生学院全球健康系副研究员陈晨在疫苗交付研究创新实验室此前举办的研讨会中分享，“对中国而言，可以探索一条渐进路径:短期从个人账户试点起步，中期推动商业保险产品化，长期在价值证据积累基础上，从全生命周期降低疾病负担、减少后续医疗支出的角度，探索将高价值成人疫苗逐步纳入公共医保基金支付的可行性。”
采写:南都记者 宋承翰 发自北京
