重庆市北碚区歇马街道医保政务服务分中心，工作人员给居民讲解医保政策。 新华社发
病有所医、医有所保，我国首个基本医保参保长效机制来了。
首次对连续参保给出激励政策、放开放宽参保户籍限制、进一步扩展职工医保个人账户共济范围……国务院办公厅印发的《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》1日公布。
昨日，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会，介绍《指导意见》有关情况。
全面取消在就业地参保的户籍限制
近几年来，受多重因素影响居民医保参保人数连续下降，而职工医保又需要回应灵活就业等情况。国家医疗保障局副局长黄华波介绍，此次发布的文件旨在解决医保制度运行还存在的一些问题。包括，不能在常住地参保，居民医保筹资机制不完善，连续参保还缺乏激励，中断参保缺乏制约，基层工作人员中难以掌握未参保人员的准确数据。
《指导意见》针对以上问题，明确了强化常住地参保、健全激励约束、完善筹资政策、健全精准扩面、强化宣传动员、强化部门联动、保障资金支持等机制，参保人可以享有五大红利——“放、扩、提、奖、便”。
首个举措是取消参保户籍限制。《指导意见》明确要求特大城市、超大城市要切实落实持居住证参保政策，推动外地户籍中小学生、学龄前儿童在常住地参加居民医保。超大城市要取消灵活就业人员、农民工、新就业形态人员在就业地参加基本医保的户籍限制，做好在就业地参加职工医保工作。鼓励大学生在学籍地参加居民医保，落实参保相关政策，抓好大学生参加居民医保扩面工作。
近几年中央层面已经多次就此发文，但一直有城市未能解决此问题。2024年，多部门发布鼓励儿童参保的文件时曾提及，个别城市对常住儿童参保户籍限制尚未完全放开。此次的《指导意见》再次点名特大城市和超大城市，黄华波表示，文件此次专门就此做出安排，全面取消在就业地参保的户籍限制。
放宽职工医保个人账户共济范围
另一项举措是扩大职工医保个人账户共济范围。“职工医保个人账户共济”指个人账户里的钱可以供家人用。《指导意见》不仅延续了职工医保个人账户共济，还进一步优化了共济政策，放宽了共济范围。
《指导意见》明确，支持职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属参加居民医保的个人缴费及已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。此前的家庭共济范围只限已参保的配偶、父母和子女使用，黄华波解释，新的规定中，共济范围扩大到配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。
“如果这些近亲属是参保人，在报销医疗费用时，可使用共济人的个人账户进行结算。”他说。
另一方面，共济地域进一步扩大。计划分两步走，第一步是今年年底之前力争共济范围扩大到省内的跨统筹地区使用，第二步是明年加快推进跨省共济。需要强调的是，家庭共济主要是共济职工个人账户里的钱，不包括统筹基金部分。
设置连续参保激励和基金零报销激励
除了前述两项降低参保和待遇享受门槛的政策外，《指导意见》的另一个目的是建立制约中断参保、鼓励长期参保的机制。
《指导意见》提出，建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。自2025年起，对断保人员再参保的，可降低大病保险最高支付限额；对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可适当提高大病保险最高支付限额。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额。连续参保激励和零报销激励，原则上每次提高限额均不低于1000元，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。具体政策标准由各省份根据医保基金承受能力等实际情况确定。
“激励机制聚焦大病保险，兼顾了基本医保的公平和效率。”中国医学科学院医学信息研究所副研究员郭珉江认为，通过设立激励机制对大病等高费用负担进行补偿，促进公众连续参保。
焦点
对断缴人员再参保 设置待遇等待期
在约束措施方面，《指导意见》设置了“两个等待期”，即固定等待期和变动等待期。
《指导意见》明确，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月，其中未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。
同时，考虑到参保人的实际情况，《指导意见》还提出，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。需要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，则需至少等待6个月。待遇等待期间不能享受医保报销。
缴费参照当年参保地的个人缴费标准。等待期具体标准由各省份根据自身情况确定。
对于连续参保、基金零报销激励的情况，年初的全国医疗保障工作会议上也有涉及。国家医保局待遇保障司司长樊卫东此次介绍，该举措是为了鼓励居民医保参保人员加强自我健康管理、连续参保缴费，从根本上更好维护全体参保人的利益，确保基金平稳运行。
他特别说明，连续参保激励和基金零报销激励累计提高额度最高可以达到所在统筹地区大病保险最高支付限额的20%，也就是说，如果一个地区的城乡居民大病保险最高支付限额是40万元，那么激励机制“奖励”后可以提高8万元，即大病保险最高支付限额累计是48万元。
“之所以把提高大病保险最高支付限额作为连续参保激励和基金零报销激励奖励，是因为对大多数人来说，大病是最容易导致因病致贫、因病返贫的因素。按照我们的激励措施，只要连续参保、基金零报销，这个额度会一直增加下去，每年都可以享受增加后大病保险额度，直到增加至大病保险最高支付限额的20%为止，等于每年多了一份额外的保障额度。”他说。“我们不鼓励选择性参保，因为这样的操作对那些连续参保缴费的人群来说是不公平的，不能很好地保障这部分人群的权益。如果都是生病之后再来缴费参保，那医保制度也将无法持续运行。”
采写:南都记者 宋承翰 发自北京
