病人每次转院都需要协调救护车。 新华社发
转运时的抢救现场。 (文图无关)
转运时也需要医护人员在场。 (文图无关)
“从未有医生说转院和医保有关，但彼此都知道原因，医生们都是好人，我不能让他们为难……”刘茜在见到南都记者时，面容憔悴。她的丈夫贺剑南罹患出血性脑卒中近十年，刘茜就一直承担着照顾病人和协调住院医疗机构的重任。
2017年，贺剑南最后一次离开居家康复的那个小家后，一直在外颠沛漂泊，6年转院130多次，直至2023年底去世。“广州市除从化、增城、花都这样的远郊区县的医院没有住过，老八区的各种医院几乎住了个遍。”
每家医院都像个游客短暂寄居的驿站，10-20天就必须搬走，想方设法地转院。“实在没有办法，他做了气切，需要呼吸机维持，还需要清洁的环境。”6年间，刘茜也接触、听说了不少和丈夫雷同的遭遇。“我们家属、医院、医生都知道要转院的根源在哪里，但目前看来似乎无解。”
缘起
一场意外 41岁的贺剑南倒下了，还活着
2014年清明，彼时身强力壮的贺剑南倒在了返乡拜山祭祖途中。“事先毫无征兆，突然就倒下来了，肌张力极高，无意识。在老家医院一诊断，蛛网膜下腔出血，出血量还不少。”在当地接受了开颅、清除血瘀的手术，剩下的只能听天由命。
得亏贺剑南发病时年轻，身体素质也还不错，他挺过了手术后最为难熬的水肿期。发病时完全瘫痪的肢体慢慢恢复了一些，意识状况也在好转，至少能够应答和简单地回应。
在老家住了三个多月的院后，贺剑南回到广州，在权威的康复医疗机构接受长期康复训练。41岁的他此时勉强够得上半失能、失智的各项指标，回到家中继续康养、复健。
“现在回想起来，2014年底的那一段时间，他的状况是最好的。”刘茜告诉南都记者，当时贺剑南的气切切口已经愈合，不用呼吸机强力辅助通气也能一张一翕地呼吸，眼神和细微的动作都提示着重病中的他还活着。
家中老人帮忙照顾两个孩子，刘茜将更多的精力花在了居家照料丈夫身上。每天要排痰、翻身、理疗按摩，将一日三餐打成糊糊通过鼻饲给丈夫提供肠道营养，有人帮忙时还推着他去见见落日、朝阳。
起点
一次眼底充血后 44岁的贺剑南开始“医院流浪”
可惜，再年轻力壮的身体结构、功能，也抵不住岁月的侵袭和疾病的加倍摧残。久不动弹的肌肉会不断松弛、消退，久不活动的脏器会出现废用型功能减退。
2017年，实际上失能失智的贺剑南在居家疗养三年后，突然出现了眼底充血红肿的情况，像极了血压失控后诱发的致命性心脑血管疾病，刘茜火速将丈夫送到附近的一家三甲医院。
“2017年的第一次住院周期其实是挺长的，肯定超过了现在坊间流传的‘15天出院’的时间上限。”刘茜回忆，贺剑南二次中风后的情况更加危重，没有自主呼吸，必须再次切开气管由呼吸机辅助通气。
大约20天后，贺剑南的情况稳定了，分管医生在交代病情时提及了出院的事情。彼时的广州还没有按病种分值进行结算统筹支付的规定，而是使用一套综合医院等级、上年度住院病人医保统筹支付额度等多项系数后给出的平均定额支付方式。
这套结算方式意味着医院每收治一个住院病人的医保支付费用是相对固定的。少数病人的实际医疗费用超过了这个平均支付费用后，医院可以向医保局进行申诉，也可以通过收治那些病情较轻的患者(医疗费会低于平均线)来进行宏观层面的平衡收支。
但由于平均定额支付这条红线的存在，且多数医院会将这条红线下发到各个科室来作为禁区线，牢牢地束缚住了医生和类似刘茜这样家属的手脚。越线的患者少，科室、医院、患者家属相安无事。越线的多了，需要全院调剂来补缺口，科室的医护人员收入、绩效就会受到影响。
平素很少接触保险、大数法则这些专有名词的刘茜听懂了。叫来了一台刚好放下一张医用平床的面包车，旁边放着一袋大大的氧气包连接好贺剑南的气管切口。刘茜和基本处于无意识状态的丈夫开始了第一次转院之旅。
艰难
三年抗击新冠疫情 转院“维生”的人群一床难求
从2017年末离开住地附近的三甲医院开始，贺剑南就再也没有回到过位于城南的那个家。转院之旅的第一站位于海珠区，求爷爷告奶奶到处托关系找的接收医院。
刘茜告诉南都记者，那之后，贺剑南的治疗就是维持生命，需要有医院的专业设备吸痰，需要有医疗级的供氧系统辅助通气，为了防止褥疮、压疮，还需要特殊的气垫。离开这些，贺剑南三个小时都撑不过去。
刘茜一直坚持将贺剑南放在医院积极治疗。有一次病情危重，病危通知书一天发两三张，贺剑南被送进了日均支出过万的ICU。15天下来，总费用十五六万，而且大多使用的是自费药物。
2020年，转院的大环境开始受到大时代的冲击——新冠疫情来了。每一次转院都需要带着24小时核酸检测报告，转院后不能马上进入病房，需要在留观区等待入院后的核酸检测报告。最关键的是，家属不能陪护了，排痰、翻身、擦拭、预防褥疮等工作都转到了护工的手里。
且不说抗疫三年医院的一张呼吸科病床有多难找，即便是找到了，之后如何协调转院，都足以让人焦头烂额。刘茜一点都不想让丈夫转来转去，可问题的症结大家都心知肚明。“就是医保费用到额度了嘛，医护们辛辛苦苦、尽心竭力地为患者救治，我们真不忍心还让他们被扣工资、绩效。”
刘茜告诉南都记者，每一次住院后期接到主管医生的电话，甚至都不用对方说，她就会主动提。“承诺什么时候去下一家医院，请他们提前做个核酸，开好医嘱。彼此都明白彼此的无奈。”
即便是2020-2022年期间，刘茜也尽力自觉地按照15天一次的频率办理出院、联系车辆、转院，在门诊等核酸检测结果时，是这对夫妻那三年里难得的相聚时光。“海珠、天河、黄埔、白云……广州老八区各个等级的医院，只要有呼吸科支持，我们都住过。最后甚至形成了固定的周转模式，就在那么三四家医院之间‘流浪’了。彼此知根知底，一线医护们尽职尽责。”
现状
救护车转运行业50%的出车是医保到期转院
2023年底，在病榻上躺卧了九年多的贺剑南，六年转院130余次，广州各主要医院的呼吸科、综合科住了个遍，但最终还是离开了这个世界。
在家人看来，这六年多的求医经历，最折腾的就是医保到期出院的半公开“潜规则”。“之所以说半公开，是因为患者家属和医生们都知道(出院、转院的原因)，之所以说是‘潜规则’，是因为无论医保管理部门或是卫生行政部门、医院，确实没有明文规定医保支付限额到期或者15天就必须出院。”
“类似我老公这样的病患，光我听说和见到过的，在广州起码50人以上。气管切开、完全没有或自主呼吸微弱，无意识或小意识状况，离开医疗级的呼吸支持，谁都知道意味着什么。”刘茜、贺剑南的故事，在广州这个华南医疗中心城市并不是个案。
“在全省甚至全国，类似问题都是一个共性的问题”。从事有资质患者转运工作20多年的刘建波，是一家旗下拥有百来台救护车辆的救护车转运车队负责人。“在全省21个地市，我们月均出车往往有几千台次。因为(医保)到期出院的用车量，占据全部出车的50%。”
刘建波告诉南都记者，他也和上海、北京的同行交流过，类似比例差不多。“转院病人是从一家医院往另一家医院折腾，我们干的就是摆渡车的行当。将病人安全送达下一家医院，15天左右再见。”
探因
多重压力下15天成了“维生”病人的一道坎
医保参保病人“15天出院”这一“潜规则”，实际上有着诸多深层次的原因。南都记者曾就此话题采访过多位三甲医院呼吸内科、神经内科、老年科、综合科负责人。这些科室是频繁转院病患最为集中的地方。
“这一患者群中，中风病人多、大龄、危重、治愈后康复周期长、长期需要专人陪护。不少中风病人、家属就将医院视作最佳的养老托护机构了。毕竟这里有护士、护工和专业的医生，而且在这里住院治疗，还能享受到医保报销。”
认知上的差异还在于对出院标准的把控，“一些我们认为已可出院的病人，可患者、家属坚持不出院，类似纠纷年年都有。”
这些科主任们都向南都记者坦承:医保和医院间结算模式的变更，并没有对贺剑南这样的患者群体更加友好。
以往的医保结算模式中，医保和医院之间是定额结算，按人头平均。患者住院不论多长、用药多少、上了多少次抢救，基金给医院的结算费用就是那个平均数。患者住院周期过长，确实会导致医保结算金额和医院应收金额之间的差异，可能造成医院收不抵支，形成亏损。
“现在结算方式改革后，按病种分值结算，类似患者群又往往多病共存，选择一种疾病结算后，患者在超长期住院的医保结算时，单个病例依旧让医院亏损。”而公立医院的病床数就那么多，卫生行政部门对于医院的平均住院日是有考核要求的。单一病人住院周期过长，提升了医院整体平均住院日不说，也长期挤占了病床这一公共卫生资源。结算费用是否超支、住院日是否拖了全院后腿，每一条都是临床医生们头上的紧箍咒。
“将这些因素合并同类项，大家就发现15天左右是一个坎，超过了，医保超费用，平均住院日也扯后腿。”当然，上述专家也笃定地向南都记者强调，对于那些明确没有达到出院标准的病患，或者说离开医院生命支持结局就是死亡的病患，医院肯定不会往外转。
在医保部门看来，“15天医保到期出院”问题是医保被曲解了。无论国家医保局、广东省医保局均在公开场合回应过:医保部门没有这项规定。
而广州市医保局多位负责人也在接受包括南都在内的媒体采访时公开回应:“从广州医保设立之初，直到现在，都没有出台过任何有关限制参保人住院天数的规定。”
医保部门甚至多次明确:医生、医院推诿、赶走重症医保病人，或对不符合出院标准的病患要求转院、出院，都是违规违法行为。“将这些行为推脱到医保制度上，是具有欺骗性的说辞和转移矛盾。”
尝试
为失能、失智人员设一个托管机构
“我们能够理解医院和医生，我们也不希望因为投诉、查处，将家人们最后一条收治之路都堵死了。”
直到今天，贺剑南去世已经7个多月了，刘茜从来没有向卫生行政主管部门、医保部门进行过投诉，也没有通过自媒体吐槽半个字。绝大多数患者家属都保持着沉默，因为闹了，意味着肯接收的医院会越来越少。“毕竟，病床作为公共资源，什么时候都缺。”
“其实我们都希望有这么一个机构，能够保障气管切开下失能患者群的生命维持。这里不受住院天数限制，能够家属陪同，当然，由医疗保险这样的社会共济基金来支持至关重要。”
好消息是有的，此前在广州等城市试点的长护险已经对类似贺剑南的失能、失智人员，尤其是老龄失能失智人员有了倾斜。越来越多的医养结合机构也开始涉足失能失智人群的照料。
在北京，诞生了全国第一家植物人托养中心。有数十张病床长期托养着数十个植物状态的人员。创办人医生相久大曾经是一名外科医生，他说:“既然是活着的人，就应该有生存权和健康权，生存权就是他活着的权利，健康权应该有医疗保障。”
(因涉及隐私，文中提及的刘茜、贺剑南、刘建波系化名)
采写:南都记者 王道斌
