有研究数据显示，5岁及以下儿童是肺炎球菌侵袭性感染高风险人群，2017年导致我国5岁以下儿童死亡的原因中，肺炎位列第二。如何提高防治效果？
4月最后一周（今年是4月24-30日）是世界卫生组织设立的“世界免疫周”。医学界多位专家学者呼吁推动肺炎链球菌结合疫苗（PCV）纳入国家免疫规划，由政府提供全程免费接种。
近日，南都记者从第三十一期全球健康与发展媒体研讨班上获悉，近年来，我国肺炎球菌侵袭导致的感染性疾病负担逐年递增，在推动PCV纳入我国免疫规划的道路上，还有多个难题待解。
有研究数据显示，5岁及以下儿童是肺炎球菌侵袭性感染高风险人群，2017年导致我国5岁以下儿童死亡的原因中，肺炎位列第二。如何提高防治效果？
4月最后一周（今年是4月24-30日）是世界卫生组织设立的“世界免疫周”；4月25日是“全国儿童预防接种日”，今年的主题是“主动接种疫苗，共享健康生活”。医学界多位专家学者呼吁推动肺炎链球菌结合疫苗（PCV）纳入国家免疫规划，由政府提供全程免费接种。
近日，南都记者从第三十一期全球健康与发展媒体研讨班上获悉，近年来，我国肺炎球菌侵袭导致的感染性疾病负担逐年递增，在推动PCV纳入我国免疫规划的道路上，还有多个难题待解。
名词解释
世界免疫周 4月最后一周（今年是4月24-30日）是世界卫生组织设立的“世界免疫周”。今年的主题是“大追赶”，旨在号召各个国家行动起来，为三年新冠疫情而延误疫苗接种的儿童补种疫苗，使常规疫苗接种恢复到2019年的水平。
PCV 肺炎链球菌疫苗（PCV）是儿童在一岁前接种的必要疫苗之一，用以抵抗肺炎链球菌引起的疾病。
在医学界看来，PCV能够有效预防肺炎球菌导致的感染性疾病，已在世界范围内被证实可以有效降低肺炎球菌侵袭性疾病发病率，减少死亡和后遗症发生。
现状
5岁以下儿童是感染高风险人群
“肺炎球菌喜欢在小孩子的鼻咽部定植。”4月16日，在第三十一期全球健康与发展媒体研讨班现场，复旦大学附属儿科医院主任医师曾玫介绍，肺炎链球菌简称肺炎球菌，主要通过飞沫传播，经常临时“驻扎”在人的鼻咽部。
一旦人体抵抗力下降，或遭遇流感等呼吸道病毒感染时，就会从鼻咽部黏膜“趁虚而入”下行进入下呼吸道引起肺炎，细菌播散入血可进一步引起侵袭性疾病，诸如脑膜炎、心包炎、腹膜炎、溶血尿毒综合征等严重疾病。
最新的中国妇幼健康事业发展报告（2019年）显示，2017年，导致5岁以下儿童死亡的原因中，肺炎位列第二。多项研究证明，肺炎链球菌是中国儿童社区获得性肺炎、侵袭性感染的主要病原体。
曾玫指出，5周岁以下儿童是肺炎球菌侵袭性感染的高风险人群，感染后会面临较高的死亡风险和致残风险。她回忆了此前临床接诊的病例：一名仅13个月大的男孩，因肺炎链球菌感染导致肺炎、暴发性脓毒休克、脑膜炎，虽然及时就诊并接受了敏感的抗生素治疗和积极救治，但还是没有挽回生命。
令人痛心的事情还有很多。一项覆盖2012年至2017年1138例儿童侵袭性肺炎球菌病临床研究发现，我国儿童侵袭性肺炎球菌感染的病死率高达16.2%，24.7%的肺炎球菌脑膜炎患儿中残留了癫痫、听力损害、发育迟缓、智力低下等后遗症。对于一个家庭而言，这些后遗症的伤害是永久的。
5岁以下儿童肺炎疫苗接种率仅7.3%
值得庆幸的是，肺炎链球菌结合疫苗（PCV）能够有效预防肺炎球菌导致的感染性疾病——PCV已在世界范围内被证实可以有效降低肺炎球菌侵袭性疾病发病率，减少死亡和后遗症发生。
2016年，全球首支13价肺炎疫苗在我国获批上市，2017年正式开始接种。2020年，首支国产13价肺炎疫苗获批上市。次年，另一国产13价肺炎疫苗获批使用。目前，针对5岁及以下儿童，我国共有三款13价肺炎疫苗可供选择。
三款肺炎疫苗尚未被纳入我国免疫规划内，均为自费二类疫苗，接种率并不高，并且存在明显的地区差异。据全球疾病负担工作组（GBD）对5岁以下儿童疫苗覆盖率的研究估计，2019年中国PCV三剂次接种率约为7.3%，远低于全球47.9%的水平。
探因
A 认知缺乏
公众对肺炎链球菌及疫苗了解不多
接种率低背后的原因之一，是公众对肺炎球菌危害、肺炎疫苗作用认知的缺乏。
与会嘉宾艾静文是复旦大学附属华山医院感染科副研究员、教授。她坦言，尽管身为三甲医院感染科医生，在从事相关研究之前，对肺炎疫苗也没有太多了解。回忆起带孩子去社区卫生站接种疫苗的经历，艾静文说，厚厚的疫苗手册让她“搞不清楚”。除接种国家免疫规划内的一类疫苗之外，她决定，包括PCV在内的自费二类疫苗“要么不打，要么全打”。
参与相关研究后，艾静文发现，自己的经历并非个例，PCV的社会认知度还远远不够。
2020年发布的《中国儿童肺炎发病及疫苗普及白皮书》显示，在接受调查的三万余名家长中，有超五分之一的家长不清楚有哪些肺炎疫苗可供接种，超半数家长不清楚不同价次肺炎疫苗之间的区别。
研究指出，提高家长对PCV的认知是有效提升对疫苗的信任及接种意愿的手段。对此，复旦大学公共卫生学院流行病学教研室主任、教授王伟炳建议通过社交媒体、孕妇学校等渠道，加强针对家长的健康教育，广泛普及预防接种知识。
B 价格高企
完成4剂次PCV接种超1500元
针对5岁及以下年龄儿童，我国共有三款13价肺炎疫苗可供接种，均为二类自费疫苗。其中，进口13价肺炎疫苗约为700元一针，两款国产疫苗分别约为600元、450元一针。无论进口还是国产疫苗，全程免疫最多都需要接种四针。粗略来算，即便选择最便宜的国产疫苗，完成4剂次接种也需要花费超1500元。
王伟炳认为，按照我国目前的价格，自费完成四剂次全程接种将给家庭带来不小的经济负担。这也是造成13价肺炎疫苗接种地区差异大的原因之一。他与团队的调查发现，10名家长中仅有3-4人会选择接种13价肺炎疫苗，其余家长则选择在孩子两周岁以后接种价格较低的23价肺炎疫苗（PPSV23），或不接种任何肺炎疫苗。
业内专家普遍认为，如果能将PCV纳入我国免疫规划，免费为适龄儿童接种，将会极大提升接种率，尤其是提升欠发达地区接种率，降低肺炎球菌导致的重症与死亡，改善地区间健康不平等问题。但是，以目前的价格来看，无论哪款13价肺炎疫苗都不具备纳入免疫规划的条件。王伟炳在会上透露了一组暂未公开发表的数据：“只有降到这个价格，PCV纳入免疫规划才能有成本效益。”
价格，是横亘在PCV纳入我国免疫规划道路上的又一道门槛。
建议
A
将PCV纳入集采以量换价
放眼国际社会，我国PCV价格确实还有很大降低空间。盖茨基金会高级项目官杜珩介绍，在全球疫苗免疫联盟（Gavi）帮助采购或直接资助的国家中，PCV单支价格已降至约2美元到3.3美元不等，折合人民币不到30元。据报道，在Gavi的帮助下，约70%的低收入国家已将PCV纳入免疫规划。目前，全球已有168个国家将其纳入免疫规划。
但是，由于中国被Gavi认为是中等收入国家，即有可能通过本国财政扩大免疫规划，无法通过Gavi采购获得更低的13价肺炎疫苗定价。因此，我国仍需寻找另外方法解决PCV的价格问题。
在研究报告中，王伟炳建议，可以借鉴国际社会的成功经验，一是选择多厂家集中采购以量换价，达到通过价格谈判大幅度降低疫苗采购价格的目标。二是借鉴全球疫苗免疫联盟的疫苗预先市场承诺计划，提前三到五年与国内疫苗企业沟通招标，建立长期采购订单，帮助企业降低生产及扩产成本，降低采购价格。
B
鼓励经济发达省市先行
此外，可以鼓励有能力的经济发达省市先行，在地方层面试点将PCV按照免疫规划疫苗管理，免费为适龄儿童接种。南都记者了解到，山东潍坊已经作为试点开展了一剂次免费的模式探索，全市6月龄以上2周岁以内儿童不论既往是否接种过肺炎疫苗，均可免费接种一剂次PCV。
值得注意的是，全国范围内，西部地区肺炎球菌导致的儿童死亡率最高，但PCV接种率最低。“越需要肺炎疫苗覆盖的地区疫苗接种率越低。”王伟炳说，越是经济欠发达的地区肺炎链球菌性疾病的发生率和死亡率越高，低收入群体受到肺炎链球菌相关疾病的冲击也更大。因此，他呼吁，在疾病负担较重的地区探索企业捐助配合财政支持的模式，加大对低收入人群和欠发达地区的支持力度。
2012至2017年1138例儿童侵袭性肺炎链球菌病多中心临床研究
男女比例为1.5：1，1日龄～16岁，中位年龄为1岁3月龄
病死率：16.2%
病死率：脑膜炎22.9%、菌血症性肺炎9.1%、菌血症7.8%，21.3%有基础疾病，PCV13覆盖血清型占93.8%
其他并发症：中耳炎、化脓性关节炎、腹膜炎、骨髓炎、鼻窦炎、蜂窝组织炎、感染性心内膜炎、溶血尿毒综合征、心包炎
难点
国内肺炎球菌相关疾病研究数据不足
据统计，截至2022年底，全球已有168个国家将PCV纳入国家免疫规划。未纳入的国家主要集中于亚洲和部分非洲地区，我国是其中之一。在全球疫苗免疫联盟（Gavi）的帮助下，不少发展中国家也已经将PCV纳入免疫规划。如印度尼西亚于2021年将之纳入国家免疫规划，印度也在同年将全国36个邦均自主生产的PCV10疫苗纳入免疫规划。
“国内缺乏将PCV纳入免疫规划的健康收益评估的直接证据。”复旦大学附属华山医院感染科副研究员、教授艾静文指出，由于抗生素的使用、疾病监测体系不健全和实验室检测资源有限等多种复杂问题，导致没有办法准确估计肺炎球菌相关疾病的疾病负担情况。
要想把PCV纳入国家免疫规划，首先需要提供疾病负担情况和将其纳入免疫规划后健康收益评估的直接证据。
对此，王伟炳及团队开展了相关研究，并已发表一篇名为《肺炎链球菌结合疫苗接种的现况、挑战及建议》的政策简报。
此外，艾静文认为，由于目前我国大面积普遍接种PCV疫苗的地区尚少，因此缺乏中国境内PCV疫苗在我国5岁以下儿童的疫苗效果的研究，尤其缺乏高质量的研究。
为补上这一研究空缺，艾静文和团队计划在海南开展一项研究，首先进行海南省肺炎链球菌相关疾病及PCV疫苗接种调研，继而开展13价肺炎疫苗接种在海南省儿童中的保护效果研究。
“最后希望能为国家的免疫规划提供策略。”艾静文称，只有提供扎实可靠的数据证明，才有可能推动国家进一步优化免疫政策并扩大免疫规划。
采写：南都记者 赵霖萱
