广东省中医院大德路总院急诊科医生为患者诊断。 新华社发
4月21日，博鳌亚洲论坛健康产业国际论坛举行了一场与医保制度有关的分论坛。中国科学院院士、中国红十字会会长陈竺认为，中国医保制度进步明显，但仍然存在发展不平衡、保障不充分的问题，建议逐步实现城镇职工医保和城乡居民医保合一，实现公平可持续的一体化医保体制。
他建议，应该在不断增强门诊服务和大病住院报销比例的基础上，进一步发挥好城镇职工医保社会共济效能，逐步减少个人账户资金结余。
01 我国基本医保还存在发展不平衡、保障不充分问题
陈竺称，目前我国已基本建成以基本医疗保障为主体、医疗救助为托底、补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐助、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障的制度体系。
“然而，我国基本医保存在发展不平衡、保障不充分的问题。”他称。其中，发展不平衡体现在制度间、区域间、人群间仍存在较为明显的保障待遇的差距。陈竺列举了一组数字：2018年职工医保的筹资和支出水平是居民医保的5倍左右。2020年北京市职工医保和居民医保的人均筹资水平分别是安徽省的2.3倍和3.4倍。
他表示，当前一段时期，完善职工基本医保与城乡居民基本医保分类保障机制，基金分别建账、分账核算都是基本医保制度建设的主要方向，“两保合一”尚未提上议事日程。
另一方面，“保障不充分”体现在，基本医保仍以对医疗服务及费用的保障为主，医保政策与群众健康需求变化存在差距。陈竺称，当前我国慢性病死亡人数已经占到总死亡人数的88%，导致的疾病负担占疾病总负担的70%以上，社会更加需要融健康促进、预防、治疗康复为一体的连续性、整合型医疗服务，基本医保保障内容应当向这些方面扩展。
此外，基本医保对门诊的保障仍不充分，除了京津沪等地外，基本门诊的保障水平普遍较低。同时，职工医保的个人账户，以及部分地区实行的隐性居民医保“个人账户”或“家庭账户”，不利于扩大门诊保障供给范围、提高门诊补偿水平。而门诊补偿不充分，还产生了一定的低标准入院和不必要住院，导致整体住院率持续增高。
“保障不充分”还体现在，基本医保尤其是城乡居民医保对大额医疗费用的保障水平偏低，难以有效化解医疗费用，特别是大额医疗费用的经济负担。
02 建议逐步减少城镇职工医保个人账户资金结余
基于我国医保制度存在的难题，陈竺也提出多项建议。
首先，陈竺建议，优化医保筹资和补偿政策，完善医保筹资机制，优化待遇保障政策向弱势人群倾斜、向重大疾病保障等群众呼声强烈的地方倾斜，向门诊补偿和疾病的早期干预、健康管理等更具投入产出效率的服务倾斜，做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接，逐步缩小制度间、地域间、人群间的待遇差距。适应人口流动形式，积极推动职工和城乡居民在常驻地、就业地参保，消除由于政策原因导致的异地就医问题。
第二，逐步减少城镇职工医保个人账户资金结余。他称，城镇职工医保个人账户是特定历史时期的产物，已经越来越难适应当前医疗保障发展的形势，难以满足保障群众健康的需要，最突出的是公平性问题。
“年轻人和身体好的个人账户中有大量的结余，但是有慢性病的老年人或身体不好的个人账户的钱不够用。”陈竺表示，职工医保个人账户的制度设计初衷是希望参保人通过长期积累实现门诊费用的风险分担，但当前已表现出三个不适应，即不适应慢性病日益增长的疾病谱、不适应医疗技术的快速进步、不适应我国老龄化发展趋势。
03 建议试点职工医保和居民医保并轨
同时，应逐步实现城镇职工医保和城乡居民医保合一。他表示，“十四五”时期，应持续加大政府对城乡居民基本医保的投入力度，深入研究城镇职工医保和城乡居民医保两保合一各项标准、规则及制度的制定，应鼓励有条件的地区，特别是城镇化率超过75%到80%的地区，采取分步走的发展战略，循序渐进，试点职工医保和居民医保并轨工作，力争至2035年全国实现两保合一，真正实现公平可持续的一体化医保体制。
此外，促进多层次医保制度体系的均衡发展与协作，明确医疗救助、基本医保等层次医疗保障制度的保障任务与责任边界；为补充医疗保险和商业健康保险预留发展空间，推动商业健康保险等补充保险的发展；稳步建立长期护理保险制度，制定全国统一的长期护理保险失能等级的评价评估标准，建立并完善长期护理保险需求认定、等级标准体系和管理方法。
“我们需要突破将医疗保障制度单纯视为风险分担机制的视野局限，适应服务需求变化和医疗服务提供形式的变革，发挥医保制度的多种功能，以人民健康为中心，促进医药和医疗的高质量发展。”陈竺强调。
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职工医保门诊共济 保障机制改革的路径
近日，一些地方推进职工医保门诊共济保障机制改革，引发部分群众关注。部分群众对改革后职工医保个人账户划入减少有疑问，对改革后看病就医便利性有顾虑。针对此次改革中社会普遍关心的问题，国家医疗保障局有关司负责人回答了记者提问。
其表示，本次改革，是在不增加社会和个人额外负担的前提下，建立职工医保普通门诊统筹报销机制，并通过调减单位缴费和统筹基金划入个人账户的比例，为普通门诊报销提供资金支持。改革明确要求，资金平移后全部用于门诊统筹报销，以满足广大参保人特别是退休人员对报销普通门诊费用的需求，简单来说就是“待遇置换，资金平移”。
关于个人账户划入方式的调整，《指导意见》有明确设计。具体而言，主要有3个“不变”和2个“调整”。
3个“不变”。第一，个人账户结余的归属不变。个人账户的本金和利息，无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结余，都仍然归个人所有，都仍然可以结转使用和继承。第二，在职职工个人缴费的比例、流向不变。在职职工个人医保缴费仍然全额划入个人账户。第三，退休人员不缴费的政策不变。退休人员仍然不需缴费，个人账户资金仍然由医保统筹基金划入。
2个“调整”，是指按照不同方法，分别调整在职职工、退休职工的个人账户划入方式。第一，对于在职职工，改革前，个人账户的资金来源由单位缴费的一部分和个人缴费共同组成；改革后，个人缴费依然全部划入个人账户，原来单位缴费划入个人账户的部分，划入统筹基金。第二，对于退休人员，改革前，大部分地方每月划入个人账户的资金为“个人养老金实际发放数×划入标准”；改革后，划入个人账户的资金为“本统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平×划入标准”，其中，改革后的划入标准比改革前有所降低。
采写：南都记者 宋承翰 王凡 赵霖萱 宋承翰 综合新华社
