市民在社区卫生服务中心等候医生开药。新华社
医院是否配合开展异地就医结算?医保目录药品在医院的药品使用中占比是否达标?以前,医保部门在对医院的医保医药服务进行管理方面缺乏科学完备的量化评价体系,如今这一空白在广东得到了填补。日前,广东省医疗保障局发布了《广东省定点三级医疗机构医保医药服务评价报告(2021年)》(下称“报告”),通过50个三级指标的评比考查,对全省137家三级医保定点综合医疗机构和45家三级医保定点中医医疗机构的医保医药服务进行了评价和排名。这是全国首份定点三级医疗机构医保医药服务评价报告。未来,这一评价结果有望与医保基金支付等挂钩,让医保基金更好地发挥作用。
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中山一院、省中医院分居榜首
据了解,报告建立了包括政策规范、医保质量、医药服务、医保运营、持续发展等5个一级指标,13个二级指标和50个三级指标的评价体系,共采集2019年的病案首页1561万份,医保部门和医疗机构报表364份,满意度调查医务人员问卷12.1万份、门诊患者问卷11.7万份、住院患者问卷7.3万份。省医保局和省医学科学院先后组织医保、医务等领域20余位专家开展4轮专业质控,确保评价过程和结果的公信力。
报告将定点三级综合医疗机构和定点三级中医医疗机构分别排名。综合医疗机构总分前10名中,地处广州市的占6所,深圳市2所,梅州市和佛山市各1所。中山大学附属第一医院、广东省人民医院、南方医科大学南方医院、中山大学孙逸仙纪念医院、南方医科大学珠江医院位列总分前5名。
在总分排名前50的综合医疗机构中,15所集中于广州市,河源市、汕尾市、潮州市、湛江市均无机构上榜,显示出广东定点三级综合医疗机构的医保医药服务发展存在不平衡现象。
中医医疗机构总分前10名中,广州市占4所,佛山市2所,中山市、深圳市、韶关市和云浮市各1所。广东省中医院、广州中医药大学第一附属医院、佛山市中医院、广州市番禺区中医院、中山市中医院居总分前5名。
广东省定点三级中医医疗机构的医保医药服务发展同样存在不平衡现象:潮州市、揭阳市、汕尾市、肇庆市、湛江市的中医医疗机构在排名前30中缺席。
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逐渐增加专科医院评价
“开展医药服务评价工作是我省医疗保障领域改革的创新举措,医药服务评价报告和排名的发布,在国内尚属首次。”广东省医疗保障局党组书记、局长肖学在发布会上表示。
广东省医学科学院院长余学清表示,报告全面呈现定点医疗机构医保医药服务现状和医保基金战略性购买情况,对定点三级医疗机构医保医药服务总分、医保能力指数等8个维度进行排名,并对医保目录药品占比、医护人员高级职称人员占比、门诊特定病种患者占比等50个三级指标进行深度剖析,提出有针对性的政策建议。
省医保局医药服务管理处处长韩惠东介绍,接下来,省医保局将逐渐增加对包括妇幼保健院在内的专科医院的评价,并指导好各地医保局对二级及二级以下医疗机构进行评价,争取实现全省定点医疗机构医保医药服务评价全覆盖。
“我们正探索建立评价结果与医保支付、飞行检查等挂钩,提高医疗机构参与评价的积极性。”韩惠东表示,广东将持续完善医保医药服务评价指标体系,常态化开展评价工作,打造医保医药服务评价的“广东模式”。
报告亮点
根据医疗机构服务能力,报告将医疗机构分为4类,以分析各项三级指标评价结果:
教学、省级医院:部省地市医学院指数附属医疗机构和省属医疗机构；市级医院:地市中心医院或第一人民医院(三甲),各地市仅限一家；县区级医院:地市非中心医院或第一人民医院以外的三甲医院及县级、区级三甲医院；县区级医院(三级):地市、县、区级非三甲的三级医院。
●广东医疗机构“高原”学科多、“高峰”学科少
报告显示,无论综合医疗机构还是中医医疗机构,都存在拔尖“高峰”学科少、“高原”学科多的情况,且“高峰”“高原”学科主要集中在教学、省级医院。
报告建议广东继续推进建设具有国际影响力的顶尖医学中心布局,推进建设差异化发展的优势临床专科布局,推进建设大湾区高水平医院布局；加强区域内中医学科的高水平发展规划。建议县区级医院和县区级医院(三级)加强学科建设,通过医联体建设,联合建设更多“高原”学科。
●县区级医院应制定、完善门特政策
无论是综合医疗机构还是中医医疗机构,在门诊特定病种患者占比这一项指标中,县区级医院(三级)都表现欠佳。
报告建议,相关部门应制定并完善门特政策,覆盖各地区门特的准入标准、临床路径、待遇标准等。各医疗机构应对符合条件的门特患者及时办理门特待遇,县区级医院、县区级医院(三级)应适当考虑通过增加门特号源、调整各专科门诊医师出诊频次等方法,扩大门特患者的就诊人次,进一步优化门特患者占比。
●基层医院缺乏高层次医疗人才
报告显示,高层次医疗人才主要集中在教学、省级医院和市级医院。在医护人员高级职称人员占比、医护人员硕博士学历人员占比等指标中,县区级医院(三级)都有明显劣势。
报告建议县区级医院和县区级医院(三级)要加强医联体建设,发展核心医疗技术,同时利用好当地政府对高端医学人才引进的政策措施,促进高学历人才引进；同时给予安家补贴、科研启动资金、住房保障、子女入学、编制等方面的政策支持。
●综合类教学、省级医院要重视医保目录药品占比
报告显示,在综合医疗机构中,教学、省级医院在医保目录药品占比方面表现欠佳,只有7家处于优秀等级,30家良好,22家一般,41家待改进。与之相对应,县区级医院的表现最佳,有26家优秀、19家良好、32家一般、23家待改进。
报告建议,综合医疗机构应正确理解医保目录药品的占比涵义,充分落实并完成相关政策；教学、省级医院在发挥疑难重症疾病诊治的过程中,应充分发挥医保目录药品的临床价值,不得以用药目录数量限制、药占比等理由影响医保目录药品在临床上的使用,鼓励临床医生在确保医疗质量的基础上,尽可能使用医保目录药品。
●三级综合医院应提高服务效率
无论是综合医疗机构还是中医医疗机构,均存在不同程度的分解住院、挂床住院、低标准入院等违规情况,在综合医疗机构中,教学、省级医院表现较差；在中医医疗机构中,县区级医院(三级)表现较差。
同时,在时间消耗指数、费用消耗指数两项指标中,综合医疗机构中的教学、省级医院表现较差。
报告建议相关部门通过各类手段加强对综合医疗机构平均住院日、次均费用等指标进行监管,促使综合医疗机构提高医疗诊治水平,降低住院患者的平均住院日,降低医疗费用,提高服务效率。
采写:南方日报记者 钟哲 通讯员 粤医保
