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近十年医患纷争不断,药企多判无责,谁解困局?

神药“神经节苷脂”背后诉讼漩涡

来源:南方都市报     2019年08月14日        版次:GA13    作者:吴斌

  独家深度重磅

  关注用药安全

近日,南都记者报道了患者注射“神经节苷脂”药物后全身瘫痪的事件,这一辅助用药的安全性问题引发大众关注(详见南都8月12日、8月13日报道《被指注射后致瘫“神经节苷脂”已纳入国家重点监控目录》、《起底神药神经节苷脂》)。

根据中国司法裁判文书网公开信息,实际上近年来已有超过十家医院因为在治疗过程中给患者使用了这种药,而出现在医疗损害责任纠纷的被告中。患者质疑“神经节苷脂”是导致自己患上“吉兰-巴雷综合征”的元凶。

单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液(简称神经节苷脂),一种被广泛用于治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤和帕金森病的“神药”,虽疗效和安全性受争议,但仍屡屡登上中国药品销售金额榜单的前十。

被质疑由该药物诱发的吉兰-巴雷综合征,则是一种脊神经和周围神经的脱髓鞘疾病,可导致患者全身瘫痪、呼吸困难乃至危及生命。

2016年11月,原国家食品药品监督管理总局(CFDA)发布公告,要求在神经节苷脂的药物说明书中增加警示语:“国内外药品上市后监测中发现可能与使用神经节苷脂产品相关的急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(又称吉兰-巴雷综合征)病例。若患者在用药期间(一般在用药后5—10天内)出现持物不能、四肢无力、弛缓性瘫痪等症状,应立即就诊。”

  诉讼

医院频频因“神经节苷脂”被告上法庭

南都记者在最高法“裁判文书网”中以“神经节苷脂”和“格林/格兰/吉兰/巴利/巴雷”为关键词做综合检索,收集到相关诉讼案件12起。

在这12起诉讼案中,有11起直指医院给患者使用神经节苷脂药物后,出现吉兰-巴雷综合征,最终导致患者伤残或死亡;另1名患者在神经节苷脂输液过程中出现过敏性休克,最终死亡。这12名患者大多因外伤或头痛入院,在诊疗过程中医生均对患者使用了“单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液”。

2007年7月7日,患者吴旭朝因头晕头痛、恶心呕吐到北京大学第一医院就诊,诊断为脑出血。在病情得到控制、转入康复科后,康复科医生建议用一种名叫“申捷”(通用名“神经节苷脂钠注射液”,系齐鲁制药有限公司生产)的自费药。

9月27日至10月22日,吴旭朝每天打一针“申捷”,其间病情加重,出现四肢无力、呼吸困难等症状,被转入ICU病房。12月5日,他被确诊为吉兰-巴雷综合征。

2008年,吴旭朝将北大第一医院诉至北京市西城区人民法院,法院判定医院承担20%的赔偿责任。

诉讼过去5年后,吴旭朝坚持认为药品“申捷”存在问题。2013年,吴旭朝又将北京大学第一医院和齐鲁制药有限公司作为共同被告起诉至北京市西城区人民法院。截至2013年,吴旭朝已经在医院住院6年。这次,法院判定他败诉。

2016年8月10日,患者王新健因“外伤后头痛、头晕4小时”到山东大学第二医院急诊就诊,于8月18日做了手术,术后王新健病情继续恶化,经治疗后没有好转,最终于10月29日抢救无效死亡。

王新健的家属姜丽霞、王娟认为医院在给王新健运用神经节苷脂药物过程中出现了吉兰-巴雷综合征及一系列并发症,导致王新健死亡,具有诊疗行为过错,于是将山东大学第二医院起诉至济南市天桥区人民法院。

王新健死后3个月,国家药监部门决定要求企业修改神经节苷脂的说明书,提示这一严重不良反应的风险。

对于神经节苷脂与吉兰-巴雷综合征的关系,患者及家属、医院、药企等参与诉讼的各方大多各执一词。

患者:输液后“痛苦异常”、停药后症状好转

12名患者中,除了1人在输液过程中死亡被诊断为过敏性休克外,其他11名均被诊断为吉兰-巴雷综合征,其中6名患者被鉴定为伤残,5名患者死亡。他们都把矛头指向了同一种药物——神经节苷脂。患者住院期间需要接受多种手段的治疗,他们为什么会认为神经节苷脂就是罪魁祸首呢?

徐州市泉山区人民法院于2018年11月20日出具的民事判决书显示,患者邱光宇2017年2月8日因交通事故受伤后进入徐州市中心医院接受治疗,其间医生为邱光宇注射了单唾液酸四已糖神经节苷脂钠。四五天后,邱光宇出现四肢无力,并且病情不断加重。经患者家属多次反映,医生于2月21日停用此药,停药后邱光宇症状逐渐有所好转。但因长期昏迷,加上持续使用呼吸机,引发了严重的并发症,随后邱光宇于4月4日死亡。

长春市朝阳区人民法院于2017年2月出具的民事判决书中显示,患者汤宝英在2016年3月29日注射经节苷脂后体温升高至38.7度,“呼吸困难,四肢抽搐,当晚睡眠不好,次日晨起手脚麻木,晚上彻夜不眠,痛苦异常”,经值班医生查看为“输液反应”所致。4月1日汤宝英突然垂头不语、口唇发绀尿失禁,被诊断为吉兰-巴雷综合征。4月19日,汤宝英死亡。

神经节苷脂输液后出现症状、停药后症状缓解,邱光宇和汤宝英的家属均据此认为医生有诊疗过错,并主张医院的赔偿责任。

医院:诊断和用药都符合规范

面对诉讼,医院认为自己对患者“进行积极治疗,诊疗行为规范并无过错”,对患者的病情诊断具有依据,运用神经节苷脂药物具有适应症,而且剂量也符合临床指南要求。

被吴旭朝告上法庭的北京大学第一医院辩称,“为原告使用的药物‘申捷’,生产厂家为齐鲁制药有限公司,属于正规渠道购入的合格产品,产品本身不存在缺陷,原告入院时诊断为脑出血,该病症是使用‘申捷’进行治疗的适应症之一,用法和用量也都严格参照相关用药规范进行,不存在所谓的侵权事实。”

吉林省人民医院认为自己在对患者汤宝英的治疗过程中,“完全符合医疗常规,诊断治疗上没有过错,无延误,不存在医疗损害,不应承担赔偿责任”。患者死亡原因为吉兰-巴雷综合症导致的呼吸衰竭,“该病为自身免疫性疾病,是由于细菌或病毒导致自身免疫功能失常,导致周围神经脱髓鞘而发病,不存在由于药物或输液导致的可能。”“吉兰-巴雷综合症导致的呼吸衰竭,与2016年3月29日的发热和药物不存在因果关系。”

山东大学第二医院也表示,“患者王新健死亡是由多种因素造成的,并非出现吉兰-巴雷综合征预后不良一因。”山东大学第二医院在答辩书中进一步提出,“2016年8月患者应用神经节苷脂期间,其说明书并未提及该药有导致吉兰-巴雷综合症这一严重并发症的风险,即使是三级甲等医院的医生,也不能被要求在药品说明书没有提示情况下预知使用某种药物对于个例造成严重并发症,更不能用三月后国家食品药品监督管理局发布的《关于修改单唾液酸四己糖神经节苷脂钠盐注射剂说明书的公告》要求三月前的医疗行为”。

单唾液酸四己糖神经节苷脂“申捷”药品说明书修改时间为2017年1月7日,距王新健应用该药物已过去5个月。山东大学第二医院在一审被判赔偿王新健家属38万余元后上诉称:“说明书也是风险提示,也没有禁用此药品,(司法)鉴定书也肯定应用符合规范无过错。”

药企:产品通过审批且质量合格

药品的不良反应和安全性陷入争议,作为药品质量安全的第一责任人,每年为此获得数十亿销售收入的制药企业受到的波及却是最小。

在这12起案件中,涉及药企的仅有2件。让患者感到困惑的是:在进行神经节苷脂输液治疗后,自己出现不良反应,患上吉兰-巴雷综合征,但医院称医生的诊疗行为符合规范。那么是药品的安全性存在问题吗?

2013年11月21日,患者吴旭朝将北京大学第一医院和齐鲁制药有限公司作为共同被告告上法庭。齐鲁制药称自己是“符合国家规定,具有生产资质的厂家”,所生产的药品“申捷”是“经药监局批准并备案,经检验质量合格的产品”。对此,北京市西城区人民法院根据齐鲁制药有限公司提供的药品生产许可证、药品GMP证书、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液的药品再注册批件、检验报告及说明书,认定其生产资质及所生产药品经过许可,不存在缺陷。

2015年4月8日,患者李柱忠以太原钢铁(集团)有限公司总医院(以下简称“太钢总医院”)和西南药业股份有限公司为被告,向太原市中级人民法院提起医疗损害赔偿诉讼。以太钢总医院错用单唾液酸四已糖神经节苷脂钠及药品生产厂家西南药业对药物性吉兰-巴雷问题未有明确说明及书面告知为由,诉请太钢总医院及西南药业承担损害赔偿责任。诉讼中,患者李柱忠撤回对西南药业的起诉。最终法院判决太钢总医院向李柱忠赔偿69万余元。

2017年9月28日,太钢总医院以西南药业为被告向法院提起诉讼,依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十九条的规定,认为西南药业应当对该判决后果承担主要责任,请求向西南药业追偿70%赔偿款。

西南药业股份有限公司辩称,“本案中不良反应和产品有缺陷不能混淆。药品有可能导致格林巴利综合症(即吉兰-巴雷综合征),但不能说所有的格林巴利综合症都是本药引起的”。

根据西南药业提供的证据,太原中院对案涉药品质量合格予以了确认。针对太钢总医院对药品说明书的质疑,西南药业答辩称,国家食药监局关于修改神经节苷脂药品说明书的公告是在2016年11月8日发布的,而太钢总医院是在2014年对患者李柱忠使用此药,药品说明书没有标注吉兰-巴雷综合症的不良反应事项并不违反当时的规定。并且当时并没有相应数量的病例显示神经节苷脂可能导致吉兰-巴雷综合征,因此“不能认定西南药业对案涉药品存在管理瑕疵”。

吴旭朝医疗纠纷案中,齐鲁制药在应诉时也称“药品‘申捷’的说明书经过国家局核准,其法律效力和证明效力均不容置疑。”

  司法鉴定

  “无法排除可能性”、“无法证明因果关系”

这12起案件的判决书显示,相关方对“神经节苷脂药物”和“用药后出现的吉兰-巴雷综合征”之间的因果关系做了司法鉴定,并以此为依据判定医院的责任参与度。有5起案件中司法鉴定结果显示:吉兰-巴雷综合征由使用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠诱发的“可能性不能排除”。剩下的7起案件中,则被鉴定为“因果关系无法确定”,或者“系其自身免疫介导的周围神经脱髓鞘性疾病”,“不良后果与医院的医疗行为无因果关系”。

2013年2月,法大法庭科学技术鉴定研究所对吴旭朝医疗纠纷案作出鉴定:“产品标识符合相关法律规定”,“根据现有医疗认识水平,认为‘申捷’使用无明显过错”。最终法院判决驳回了吴旭朝的诉讼请求。

邱光宇的司法鉴定书上显示“无法证明”神经节苷脂注射剂直接导致其患上吉兰-巴雷综合征。同时,患者有颅脑外伤史和明确感染,均为吉兰-巴雷综合征易发因素。在此情况下,医院为患者注射神经节苷脂,违反该药的禁忌症,存在过错。因此,法院判决徐州市中心医院对邱光宇的死亡承担30%的赔偿责任。

王新健的鉴定结果显示“在运用该药物(神经节苷脂药物)过程中,患者出现吉兰-巴雷综合征,不能排除与运用外源性神经苷脂相关性吉兰-巴雷综合征的可能性。”山东大学第二医院最终被判承担40%的赔偿责任。

在汤宝英医疗纠纷案中,由于输液袋丢失证据不足,“汤宝英发生的输液反应与其死亡的因果关系无法确定”,长春市朝阳区人民法院以吉林省人民医院具有的其他过错判定其承担50%的赔偿责任。后吉林省人民医院不服,上诉至长春市中级人民法院。二审判决驳回上诉,维持原判。

在太钢总医院和西南药业的纠纷案中,2016年1月22日,北京盛唐司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》认为李柱忠所患吉兰-巴雷综合症“不能确定一定是应用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液所导致的,但不排除因使用该注射液促进了其格林巴利综合征病情加重”。最终太原市中级人民法院判决太钢总医院和西南药业双方各自承担50%的赔偿责任。

在这些案件中,医院或药企均认为“无法排除可能性”这一说法具有猜测性,不足以作为判决的依据。患者吴旭朝向法庭提交了《单唾液酸四己糖神经节苷脂相关格林巴利综合征》、《注射用神经节苷脂致格林-巴利综合征》等文献打印资料,意欲证明神经节苷脂和吉兰-巴雷综合征之间的关系,对此,北京市西城区人民法院认为“一定程度上可以说明”相关关系,但不能证实“二者之间的必然关系”。

2016年11月,原国家食品药品监督管理总局(CFDA)发布了《关于修订单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂说明书的公告》,要求在该药品说明书中增加关于吉兰-巴雷综合征的警示语。

  律师

  有药企主动和解,以减少对商业影响

在曾代理多起神经节苷脂诉讼的辽宁邦之律师事务所律师李晓东看来,神经节苷脂引发的争议,涉及科学研究、管理机制等多方面问题。

多位律师告诉南都记者,《公告》发布后,药企只要尽到修改义务,便可不再承担其他责任,因为国家未禁止该药品的生产流通。

对于医生,若存在用药指征不符,即在患者疑似或确诊吉兰-巴雷综合征的情况下仍使用神经节苷脂,则医生要承担相应责任。同时,医生也应当了解所用药品的危险性。

值得注意的是,裁判文书网所公示的神经节苷脂相关案件中,被告多为医院,药品生产企业成为被告的案例较少。

对此,有多位法律界人士告诉南都记者,这可能是因为药企多会主动选择与患者和解,以减少司法诉讼案件对企业商业利益的影响。

  后续

  更多案件仍在审理中

除了裁判文书网公开的12个案件,南都记者日前发起的问卷调查共收集到42个药物引发吉兰-巴雷综合征的案例中,也有5例已经向法院发起诉讼,其中两例已有判决结果,还有三例尚在诉讼当中或选择了撤诉。

在两个已有判决结果的案例中,法院均判决医院承担一定责任。

2017年12月,湖南省临湘市49岁的孟朝辉因头痛前往昆山市第一人民医院就诊,住院期间被注射神经节苷脂注射液,后肢体突然乏力,一度被下了病危通知书,后转院至复旦大学附属华东医院,确诊为吉兰-巴雷综合征。

家属将昆山市第一人民医院诉上法庭。江苏省昆山市人民法院最终判决,该医院承担50%的赔偿责任。

法院认为,吉兰-巴雷综合征与使用神经节苷脂之间具有密切关系,医院的过错与患者的损害后果之间“存在因果关系”。不过,法院认为,医院担责不是因为用药,而是因为存在多个相关过错,如病例书写不规范、对该药物副作用认识不足、未将用药风险及可能损害的后果告知患方等。

“原告吉兰-巴雷综合征的发生是自身体质与医方过错两因素共同导致的结果,故认定医方的过错在患者损害后果中的原因力大小为同等因素”,因此认定医院承担一半的责任。

2017年,河北省沧州市63岁的刘海兴因腰椎管狭窄,在沧州市中西医结合医院诊疗,期间被注射了吉林四环制药生产的脑苷肌肽注射液(亦含有神经节苷脂成分)而瘫痪,后被确诊为吉兰-巴雷综合征,家属将医院和药企告上法院,法院判决医院承担45%赔偿责任。

对于药企存在未修改说明书的问题,法院以“不影响原告利益”为由判定药企无责。

脑苷肌肽同样含有神经节苷脂,该药物直到2018年7月才在说明书中提示,药物可能引发致人瘫痪的吉兰-巴雷综合征风险。

采写:南都见习记者 马嘉璐 宋承翰 记者 吴斌 胡明山

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