家住广州的女孩赵琦是一名乙肝患者，她一直保守着这个秘密。与健康的同龄人相比，她每月要多花费1500元购买抗乙肝病毒的药品，以保证自己和周围的人看上去一样健康。
然而如今，她不得不向朋友说出自己的病情：“虽然怕受歧视，但知道就知道吧，面子没有吃药重要。”
今年5月20日，赵琦在乙肝患者组织亿友公益的微信群中听说，治疗慢性乙肝的一线药物———替诺福韦酯经过国家药品价格谈判首批试点降价67%，月均药品费用由约15 0 0元直降至约490元。
国家卫计委原本要求，各地要在6月底前完成谈判药品与当地医保支付政策的衔接，集中挂网采购。然而，等了两个月，和赵琦一样的很多乙肝患者，在各自所在的城市问了医生，去了药店，还是没能买到降价的替诺福韦酯。
赵琦只得将病情告诉在已降价省份的朋友，请他们帮自己买药。
谈判已成 一半省份还未降价
对和赵琦一样需要依靠高价药品控制病情的中国病人来说，“国家药品价格谈判”无疑本该是巨大福音。
“国家药品价格谈判”简而言之，就是一场以“市场换药价”的谈判。谈判的药品都是专利药或者专利期已过的独家生产药，由于缺乏市场竞争，价格居高不下。政府通过谈判降低药价，药企虽然价格上让了利，但谈判药品有医疗机构的优先采购和使用权，同时纳入医保进入医疗保障体系，由此获得更大的市场。
既是利益交换，也是多方共赢，中国首次开展的国家药品谈判就让市场需求极高的乙肝、癌症治疗药品替诺福韦酯、埃克替尼、吉非替尼大幅降价，降幅分别是67%、54%、55%。
但令赵琦们困惑的是，降价政策的落地速度比官方早先提出的慢许多。
7月22日，国家卫计委在官网上公布了各地将谈判药品纳入各类医保合规费用范围的进展情况，截至21日，只有14省份将谈判药品纳入城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗、大病保险等各类医保合规费用范围。
也就是说，由英国葛兰素史克公司(G SK )生产的替诺福韦酯只在14个省份，与当地的至少一种医保政策衔接后，开始降价；而在其他省份则仍然执行原价，或者“由医疗机构与生产企业谈判议定采购价格”。
只要这些省份未将谈判药品纳入至少一种医保类别，这些省份的患者就无缘享受国家药品谈判的“惠民福利”。赵琦和她的乙肝“战友”(乙肝患者之间的称呼)未能在广东买到降价替诺福韦酯的原因正在于此。
作为用药大省和医保大省，广东的城乡居民医保已经整合，居民医保和职工医保全部由广东省人社厅一个部门主管。然而，至今尚无一项医保与谈判药品衔接，降价也无法落地。
坐火车坐飞机 跨省去买药
在全国各省中，云南无疑走在了最前。云南省卫计委6月3日率先出台文件，要求云南各地在6月中旬前，落实新农合及大病保险医保报销并挂网集中采购。这意味着，即使没有纳入城镇职工和城镇居民医保，云南市场上三种谈判药也普遍降价。
云南成为国内首个落实国家谈判药品集中采购的省份。这一消息引起了全国各地乙肝患者的关注。几天后，赵琦就托云南的朋友帮她买药，为此，她不惜揭开了自己的隐私，第一次告诉她的这个朋友，自己是一名多年的慢性乙肝患者。
“虽然怕受歧视，但知道就知道吧，面子没有吃药重要，”赵琦说，为了托人买药，她的朋友先去医院找医生开处方，然后再去外面的药店买，“一次只能买一盒，只够吃一个月。”
最近，安徽省药价降低的消息又在乙肝贴吧和患者微信圈中不胫而走。家住河南某城市的乙肝患者尹时光看到消息，立马在网络上问医院的医生确认。
当天，他就买了K字头的火车，夜里10：40从家坐了将近8个小时的火车硬卧，在25日周一一早6点半到达合肥。来回将近300元的路费，则由他的乙肝战友们(乙肝患者之间的称呼)“承包”了。
“一个人坐火车去买药，内心感慨颇多。”尹时光在微信群里一边问，一边感慨。
2年前，他还在读书，就开始服用替诺福韦酯，一年药费就要2万元。为了找一份不需要体检的工作，他留在了河南一个小城市，没有去大城市。
25日一早，尹时光又在微信群里招呼“战友”们：“去合肥买替诺，有需要带的战友说一声”。安徽公立医院药品零加成后，替诺福韦酯的售价490元，完全按照国家谈判的价格执行。而他所在的地方，还是1470元原价。
群里的“战友”则埋怨，“很多地方都还没有降”，“磨磨蹭蹭，看人家云南那力度，说降就降”。有患者则在群里问：可以一次带十瓶吗？尹时光自己则说，“如果可以我要买20瓶”。
20瓶药可以吃20个月，按照当地的未降价的价格，就是29400元，如果能以490元/瓶的价格从安徽买到，就是9800元，一下子就省了将近2万元。
某省卫计委药政处的一个工作人员还反映，湖北有一个患者甚至坐飞机去最早开始降价的云南买药，“算上飞机票还是便宜”。
由于乙肝是慢性病，目前没有特效药，确诊后就需要长期服用抗病毒药物治疗，不能随便停药，一个疗程短则4年，长则终身。赵琦也给自己算了一笔账：“如果替诺福韦酯吃上十年，她能省下10万元，在老家可以交首期了”，她开玩笑说。
“这个世界不仅有房奴，还有药奴。”乙肝患者N G O亿友公益李超对南都记者说。
尹时光到了安徽某医院，“医生上来问我，我说最少也要开15瓶药”。医生起初不同意，说最多只能开半年的药。尹时光解释，自己坐火车是特意来合肥，帮自己和患者朋友买药的，医生也理解患者不容易。
后来，尹时光找“战友”，拿另外一个身份证号再次挂号，这才开了15瓶药，给自己7瓶，其他的带给另外3个患者。
赵琦和尹时光在一个微信群里，只剩下9颗药的她，本想托另一个降价省份的朋友帮她带药，因为不想麻烦同一个朋友。这下，正好尹时光出面，帮她解决了后面两个月吃药的困难。
追问
1
卫计委砍价 人社管医保 降价谁负责？
不到一半的省份真正降价落地，这其实出乎了首次国家谈判的牵头者、国家卫计委药政司的预料。
只有新疆将药品纳入了城镇医保
即使在已经将替诺福韦酯、吉非替尼和埃克替尼与至少一类医保衔接的14个省份中，除新疆之外，其他省份都只纳入“新型农村合作医疗”的报销范围，而城镇职工与城镇居民保险都未纳入———医药行业称之为“农村包围城市”。
一个可能的原因或许在于，在城乡医保还未整合的省份，新农合是卫计委系统主管的医保基金，而城镇职工和城镇居民的管理权在人社系统。
值得一提的是，截至7月25日，此前先期完成了城乡居民医保整合的8个省份（天津、上海、重庆、广东、山东、浙江、宁夏和青海）都还未有所动作。原因是这些省份所有的医保都由人社部门统一管理。上述省份一位卫计委药政处工作人员坦言，“感觉自己没有决定权力”，推动药价谈判落地“真的很难”。因为没有任何一项医保政策与谈判药品衔接，这些省份的降价暂时落空。
云南半个月为患者省下百万
卫计委牵头的药价谈判，新农合率先与之衔接，也在意料之中。由于是国家卫计委药政司牵头的谈判，这项工作的落地要落到各省卫计委的药政处身上。
云南在6月3日率先出台文件，先期将谈判药品纳入新农合和大病保险合规费用报销范围。此后，海南、黑龙江、辽宁、广西、江西、贵州、江苏等地大体都沿袭了这样的思路。
6月15日正式实施后，只半个月，云南乙肝药采购了827盒，给患者省下了80多万，吉非替尼也采购了132盒，省下了34.87万元。
广东落地“立即启动做不到”
据南都记者了解到，在挂网采购之前，云南省卫计委药政处也同当地人社厅医保管理部门进行协商，争取将谈判药品纳入另外两项医保的合规报销范围。然而，人社部门虽然也很支持，但给出的答复却是“要等待国家人社部的意见”。南都记者致电云南省人社厅医疗生育保险处，询问是否近期有可能将谈判药品纳入医保，对方答复“暂无时间表”。
于是，药品谈判的落实问题，成为一个难以打通部门间横向合作的“新现象、老问题”。
一名知情人士告诉南都记者，广东相关落实文件都已经会签完成，但关于医保衔接的部分，人社部门签下来的文件“非常空洞”。2013年，广东已将三大医保整合到人社部门统一管理。
这名知情人士还告诉南都，广东人社厅有关部门向广东省卫计委表示，要等待上级部门的政策，“立即启动做不到”，有望下半年推进。
2
谈判药品是“纳入”还是“衔接”医保？
在采访中，一部分地方医保部门觉得药价谈判的事“与己无关”。
南都记者致电多省人社厅相关处室，询问是否近期有计划纳入相关医保，青海省人社厅医保处的一个工作人员答复南都记者称，“药价谈判的这个事情在卫计委那，都归他们管，我们没有介入”。
山西省人社厅医保处工作人员也表示，“还没开展”。广西自治区人社厅医保处也称药价谈判相关工作非其职能范围，拒绝接受采访。
华东某省人社厅的工作人员甚至表示，“国家药品谈判只是药品招标采购的一种方式，与医保衔接的关系不是很大。”
“等待上级部门指示”，这也是多省份人社部门暂未将谈判药品纳入职工和居民医保的一个理由。
然而，地方卫计委的工作人员则和南都记者强调，今年5月18日印发的7部委《关于做好国家谈判药品集中采购的通知》(国卫药政发[2016]19号)经过了人社部门的会签、盖章。人社部也是国家药品谈判联席会议的成员。
上述《通知》确实提出，“完善医保支付范围管理办法，做好国家药品谈判试点与医保支付政策衔接”，但正如不少地方医保部门指出的，“没有明确说谈判药品就要纳入医保”。在他们看来，“衔接”是“衔接”，“纳入”是“纳入”，并不是一回事。
一名接近谈判的人士告诉南都记者，虽然文件上的表述模糊，但企业方面理解中国当下的国情现实，也愿意积极配合国家药品谈判，做出让步———谈判药只要纳入一种医保，即“衔接”而非“全面纳入所有医保”，就可以在这个省降价采购供应。
实际上，在国家卫计委办公厅5月17日下发的《关于公布国家药品价格谈判结果的通知》中其实也明确从3个层面解释了这一衔接的思路：
首先是“已经将谈判药品纳入当地医疗保险合规费用范围的地区，要进一步巩固完善医保制度和支付方式”；其次是“尚未确定的地区，要抓紧做好与相关医保政策衔接”；第三是“确有困难的地区，可首先从大病保险(重大疾病保障)做起。”
不过，某地方人社厅医保处工作人员又说，515号文是卫计委自己系统发的文件，和人社部门没有关系。
在此情势下，已经将谈判药物纳入新农合的地方医保部门就会显得动力不足：因为药价降低的任务已经完成，而没有动起来的部门则直接导致价格降不了，让患者不得不为了低价“跨省去买药”。
3
纳进医保目录 基金承受力不够？
国家卫计委药政司一名工作人员向南都表示，从目前的情况看，地方似乎是在将国家层面谈判的过程又走了一遍。
“人社部门特别反感提纳进医保目录。”西部某省份卫计委药政处一名工作人员告诉南都记者。华东某省人社厅医保处的工作人员则向南都记者解释，人社部门的医保目录，哪些药能够报销，是有遴选的规则和程序的，而且要坚持“保基本，广覆盖”，“并不是卫计委牵头药品降价了，就可以进医保报销”。
对于医保基金的承受能力是医保部门的另一种担心。四川省卫计委药政处也做过测算，乙肝用药对新农合基金没有太大风险，但两个抗肿瘤药对新农合基金的负担较大。目前，四川只有乙肝药替诺福韦酯纳入新农合。
据介绍，四川新农合目前以县级统筹为主，对于一些极度贫困的地区，两种抗肿瘤药纳入就会有基金不够用的穿底风险。此外，医保部门还担心，纳入医保之后，可能会带来诱导患者用药水平增加，给基金带来更大的风险。
还有的地方医保部门表示，药品纳入医保要“兼顾公平”，“今天肺癌的药进来了，那明天还有白血病的，还有肝癌的”。
但卫生部门的工作人员则针锋相对指出，早在谈判之前，8个省份就已经将抗肿瘤药物吉非替尼、埃克替尼纳入了医保“当时怎么没有难度？”
丁香园Insight药品数据库显示，即使这些省份将两种抗癌药纳入了当地医保，之前也几乎按照原价采购。
比如宁夏自治区2013年采购吉非替尼的中标价是(250m g×10片/盒，商品名易瑞沙)就是4950元。谈判后，该药品同剂型降至2358元。浙江2014年采购贝达药业的埃克替尼(125m g×21片/盒)也是以2753元的原价采购。
人社部门也有自己的考虑。青海省人社厅副厅长聂殿光告诉南都记者，除了已经纳入医保的吉非替尼，另外两种药其中一种用药量比较小，还在调研中，“下半年，人社部可能会调整医保目录，我们打算同医保目录一并调整。”
解决之道
建议由医保部门
牵头药价谈判
在药品行业的人看来，药价谈判开展是一次有意义的探索，使得之前在中国市场上销售的创新药只能通过等待几年一次的医保目录更新才能进入到报销序列中的情况，有了通过药价谈判的方式得到解决的可能。
然而，这次由卫计委主导的国家层面的药价谈判，距离 其 预 期 目 标 仍 然 存 在 距离，其中最为明显的就是与医保的对接。
河南省卫计委药政处处长孙威也在一次会议上总结经验，建议下一步药价谈判需要完善机制，人社部门也应全程参与，不只是会签。不然到最后来回折腾，效率太低，影响也不好。
一名卫生系统的官员也表示，未来应该“谁管医保，谁来谈判”，卫计委药政司道理讲得再多，还是缺乏谈判的利器，没有筹码。
一名参与谈判的知情人士也说，公立医院多年来遵循的一个基本用药政策就是医保药品的使用要达到85%-90%的比例。药企参与谈判的目的，就是通过让利换得进入医保目录的市场空间。
“目前的谈判机制，没有授权我们去谈降价进目录。”上述知情人士坦言，“作为一个谈判策略，我们只能跟外企这样说，你给一个医保对接价格，我们去推动相关部门做好保障形式的对接。”
沈阳药科大学工商管理学院药物经济学教研室张方副教授说，到目前为止，我国对于医保目录内的药品没有专门的社会医疗保险定价机制。虽然，国内药价谈判已经施行了一段时间，但谈判主体更多是医院和药品生产企业或药品供应商之间，“医保机构少有参与其中”。
不过，在人社部近日印发的《人力资源和社会保障事业发展“十三五”规划纲要》也在深化医保支付方式改革的框架下提出，规范各地医保待遇调整权限，合理确定支付标准，并“建立完善医保经办机构与医疗机构和药品供应商的谈判机制”，对外释放出推进改革的信号。
“目前难度大的是专利药、孤儿药和价值高的高价药进入医保对医保基金冲击的问题，这也是谈判的重点领域。”张方认为，药价问题与医保基金支付能力有着密切的关联，“因此关乎药价的谈判主体必然需要有医保部门参与。”
(文中赵琦、尹时光等皆为化名)
采写：南都记者 吴斌
实习生 落楠 陈思宇
陈帅宇 发自北京
